第一部分文献研究
第一节祖国医学对绝经前后诸证的研究
一、对绝经前后诸证的认识
(一)定义
绝经前后诸证,中医学又称“经断前后诸证”,“绝经综合征”,指女性在绝经期前后,伴随月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、弦晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤奴行感、情志不宁等症状。祖国的医学古籍中无此病名,也无专篇记载。然而有相关症状散见于部分古医籍中如《金匮要略》“奔膝气”,“妇人脏躁”,“百合病”,“不寐”等;宋·陈自明《妇人大全良方》中论述及“许学士云:妇人天癸过期而经脉不调,或三、四月不行,或一月再至,腰腹疼痛。”;明·张景岳《景岳全书·妇人规》言:“妇人于四旬外经期将断之年,当此之际,最宜防察。”明确指出了绝经前后的妇女会出现月经改变及相关症状;明?薛已对《妇人大全良方·精血篇第二》注解“女子四十,阴气自半,而起居衰矣,止供给得三十年之运用。况男子六十四岁而精绝,女子四十九而经断。”描述了妇女绝经前后出现的年龄段及机体精血渐衰的转变,然而至此对烘热汗出、潮热面红、心淨、肢肿等症状尚欠缺认识。1964年,妇科专家卓雨农始将“经断前后诸证”纳入高等中医院校教材进行专编论述,对该病所出现的一系列临床证候、常态及病态比较做了概括;以后修订的《中医妇科学》,皆有称为“绝经前后诸证”,并从中医学辨证论治的角度对该病的病因病机,治疗的机理、方法及方药等方面加以发展。
现代医学称之为围绝经期综合征(Menopausal syndrome,MPS)⑴'是指妇女在围绝经期由于卵巢功能逐渐衰退,雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能和血管舒缩功能紊乱为主,伴有神经、心理症状的一组症候群。围绝经期(PerimenopausePeriod)[2〕:是指女性从接近绝经,出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起,至绝经1年内的期间。
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二、对病因病机的研究
(一)对绝经前后诸证病因研究
妇女绝经前后,肾气渐衰,天癸将竭,冲任二脉虚衰、精血不足、脏腑失调、阴阳失衡,阴损及阳,阳损及阴,逐渐形成阴阳俱虚,月经衰少渐致绝经,生殖能力降低渐致消失。正如《黄帝内经·素问·上古天真论》所言:“女子七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明这是妇女生理过程中一个自然的必经阶段,在这段时期,女性肾气衰退,精血渐亏,体内天癸这种物质趋于衰竭,生殖功能逐渐衰退至消失。天癸是调控女性生长发育生殖的一种精微物质,肾气盛而天癸至,肾气衰而天癸渐竭。《医学正传》云:“月水全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”女子因此出现月经紊乱乃至逐渐断绝,并缺乏生殖能力。而部分绝经前后的妇女由于此病理基础,加之工作生活的不同境遇,以及来自外界的种种刺激等的影响,难以迅速地适应这一阶段的过渡而发生一系列阴阳失衡,气血紊乱,脏腑功能失调的证候,如供热汗出,心烦失眠,弦晕耳鸣等,即绝经前后诸证。由此说明肾气充盛是推动天癸产生的内在因素,因此,肾气衰退是引起诸脏乃至全身机能衰退的病理基础,在此基础上出现阴阳平衡失调则是诱发绝经前后诸证的根本原因。
近年有部分医家认为绝经前后诸证的病位不在肾,而在冲任二脉。冲脉为“十二经脉之海”,能够调节十二经的气血。任脉为“阴脉之海”,主人身阴经的调节作用,又“任主胞胎”,指出冲脉充盛,任脉通畅则月事以时下。故七七之年任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,强调的是月经与冲任的关系,冲任才是影响妇女生长发育生育衰退的关键因素,由此认为冲任气血虚衰,也是本病的病因之一。
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第二部分研究目的、方法及结果
一、研究目的
通过对绝经前后诸证中医名家医案的整理,结合名家相关经验,对绝经前后诸证中医名家的辨证,治法及用药规律进行整理分析研究,进而探讨中医名家治疗绝经前后诸证的临床思路。
二、研究方法
(一)资料来源
资料选取近现代中医名家发表过的医案书籍,现关于中医名家及书籍的蹄选程序介绍如下:
1.纳入标准:
(1)材料选择:书籍指专篇论述关于治疗绝经前后诸证病案、病例的专著(包括各类经验集,医案集,专病医论,学术经验集成,临床丛书等)。检索近现代中医名家曾发表过的书籍当中有关治疗绝经前后诸证的医案,该病在医案中出现的病名有:“围绝经期综合征”、“围绝经期综合症”、“更年期综合征”、“更年期综合症”、“绝经前后诸证”、“绝经前后诸症”、“经断前后诸证”、“经断前后诸症”。
(2)中医名家指被国家评定为国医大师,名老中医。
(3)书籍是由其徒弟、门人为该医家所编撰。
(4)医案由其它作者收集但医案仍遵从原医案之记录。
(5)由出版社对部分医家曾出版过之医案作专病论著之整合集。
2.排除标准:
(1)不符合以上纳入标准的书籍。(2)、作者仅为地方政府评定的名中医或名老中医。
(3)在不同著作中重复出现的病案。
3.结果
收集得到书籍的作者(按出生年顺序排列)包括:王渭川,黄绳武,裘少梅,刘奉五,哈蒸田,罗元恺,祝谌予,沈仲理,刘云鹏,陈潮祖,朱良春,王云铭,李辅仁,班秀文,庞泮池,路志正,于己百,王子喻,朱南孙,秦亮甫,许济群,高辉远,李裕蕃,何少山,蔡小蒜,周仲英,许润三,夏桂成,单健民,杨家林,傅方珍,张晶,胡惠筌等共39位名医家。
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(二)诊断标准
医案蹄选的标准需符合“十五”教材《中医妇科学》“绝经前后诸证”的诊断原则。并参考国家中医药管理局发布《中华人民共和国中医药行业标准一中医病证诊断疗效标准》、中国中医研究院编写《中医诊疗常规》及《中药新药临床研究指导原则》、《中医常见病证诊疗常规》中“绝经前后诸证”的诊断依据、辨证要点总结如下:
(1)发病年龄:40周岁以后的妇女。
(2)主要症状:潮热面红、烘热汗出、心淨失眠、弦晕耳鸣、烦躁易怒,以上症状符合1个以上。
(3)兼有症状:腰酸背痛、面浮肢肿、皮肤感觉异常、情志不宁、纳呆便塘、月经紊乱(月经前后不定期、经期延长、月经过多)或月经己停闭等。
(4)或40岁以前卵巢功能早衰;或有手术双侧卵巢全子宫切除史;或其它因术损伤双侧卵巢功能病史;辅助检查和排除卵巢及其他器质性病变等由于受医案资料的限制,故不作要求,只作为参考。
(三)纳入标准
1.医案类型属于绝经前后诸证的中医临床医案。
2.医案需要有完整治疗流程的记录:包括症状描述,或有主诉;明确诊断,理法方
药,或有辨证分型;回诊追踪,疗效交代等。
3.符合上述“诊断标准”中的诊断依据。
4.治疗全过程必须是以中医药辨证治疗的医案。
(四)排除标准
1.不符合上述“诊断标准”和“纳入标准”的医案。
2.记录仅属于名医家的医论医话或叙述记录。
3.采用中成药治疗而无具体药物或未显效者。
4.以中医针灸治疗为主要治疗手段者。
5.以中西结合治疗为主要手段者。
6.以西药治疗为主要手段者。
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第二部分研究目的、方法及结果............14
一、研究目的.........................................14
二、研究方法..........................................14
三、研究结果..........................................16
第三部分分析和讨论..............................25
一、主要的中医证型讨论.......................25
二、主要的中医治法讨论.......................26
三、与现代医学的联系...........................27
四、治疗选方的讨论..............................29
五、中药讨论..........................................31
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四、治疗选方的讨论
(一)关于辨证选方的问题
通过第二部分-三-(三)方剂统计部分的小结,分析由于方剂配合使用时并非一方治一证,而是针对一个证型当中的不同证素而复合使用的,如:甘麦大枣汤功效是养心安神,和中缓急,可以配合交通心肾的药物而成交通心肾法;当阴虚阳亢、心肝火旺,上扰心神时,可与养阴清热平肝的药物配合而成滋阴潜阳法。百合地黄汤功能润养心肺,凉血清热,可单独用于滋阴潜阳法以使肺肾两脏母子相生,上下相滋,心肾相交。二至丸功效是补肝肾,益阴血,可单独用于肾阴虚证或肝肾阴虚证或与其他补益肝肾的药物或方剂相配合,如六位地黄丸类方和左归丸,以加强其滋补肝肾的力量;也可通过与平肝潜阳类药物或方剂配合,如牡蛎、龟板、怀牛膝或镇肝熄风汤等而成滋阴潜阳法;与疏肝理气类药物或方剂,如逍遥散和四逆散类方,配合而达益肾调肝法。总而言之,临床上可通过辨证灵活加减运用。
(二)方剂作用功效的讨论
1.甘麦大枣汤
本方原记载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神明所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”明确指出其主要用于治疗之脏躁病的证候特点。究脏躁之病因病机为情志不舒或思虑过度,肝气抑郁,气郁化火,耗伤阴液,心脾不足,而致心失所养,心神不宁;或五志之火内动而扰乱心神而出现精神失常之症状。《灵枢□五味》记戴“心病者宜食麦。”《日华子本草》中载甘草“安魂定魄一切虚损,惊 ,烦闷,健忘。”
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结 论
通过对绝经前后诸证的名家辨证、治法、处方及用药进行了整理研究,得出如下结论:
1、绝经前后诸证中医辨证的主要证型是:①阴虚阳亢证②肝肾阴虚证③肾虚肝郁证④心肾不交证⑤肾阴虚证。
2、绝经前后诸证中医主要的治法是:①滋阴潜阳法②滋补肝肾法③益肾调肝法④交通心肾法⑤滋阴补肾法。
3、治疗绝经前后诸证中医常用的方剂是:
①甘麦大枣汤②二至丸③六味地黄丸④百合地黄汤⑤逍遥丸。
4、中医治疗绝经前后诸证常用中药类别的前十位分别是:
①滋阴潜阳法:
生地、白芍、当归、麦冬、黄零、五味子、牡顿、甘草、牡丹皮、山药。
②滋补肝肾法:
生地、浮小麦、当归、白芍、女贞子、枸杞子、山药、茯等、远志、夜交藤。
③益肾调肝法:
白芍、柴胡、甘草、生地、当归、浮小麦、郁金、白术、川芎、大枣。
④交通心肾法:
甘草、龙骨、浮小麦、大枣、牡蛎、五味子、白芍、酸枣仁、夜交藤、生地。
⑤滋阴补肾法:
枸杞子、白芍、生地、甘草、山药、山茱萸、五味子、菟丝子、浮小麦、何首乌。
现代研究,该方有较好的抗神郁作用,通过提高抑郁模型大鼠5-HT和NE的含量或活性,尤其是能对抗中枢NA、DA等的耗竭,并增加中枢NE的含量,提高NA神、经的功能作,用从而达到治疗抑郁症。有学者报道甘麦大枣汤可用于治疗心脾两虚,肝郁化热,扰动心神的失眠。朱南孙教授认为甘麦大枣汤能发挥养心安神、补益脾肾、调畅肝气的作用,烦热比较明显时用生甘草,补虚的同时兼能清热;若以精神疲惫,乏力倦怠等表现为主用炙甘草,着重于温补脾胃,益气和中;而当阴虚夜间盗汗严重时,则重用“浮小麦”,益气除热之余还可以敛汗、止汗。
参考文献（略）