一、前言
弦晕是目弦与头晕的总称,目弦以眼花或眼前发黑,视物模糊为特征,头晕以感觉自身或外界景物旋转,站立不稳为特征,两者常同时并见,故统称弦晕。邓铁涛教授对弦晕描述?弦即目弦,是指眼花或眼前发黑、视物模糊的感觉。晕即头晕,是指外界景物旋转站立不稳的感觉,头晕与目弦常同时出现,故称弦晕。”神经病学定义“弦晕是对自身平衡觉和空间位相觉的自我感知错误,感受自身或外界物体的运动性幻觉”。弦晕的流行病学调查显示许多研究报道,弦晕影响到20%-30%的一般人群弦晕对个人和社会都有很大的影响,前庭性弦晕使得80%的受累者到医院就诊。弦晕具有反复性,有研究表明88%的弦晕患者会复发,严重者甚至引起伤残,严重影响其日常工作和生活?。弦晕还可引起心理疾患,如焦虑,特别是反复发作的慢性患者。两研究的结果均表明弦晕可发生于任何年龄,且随着年龄的增长呈上升趋势,女性较男性更易感弦晕,且差异有统计学意义。德国的研究表明,1年患病率男:女: 2. 7。中国江苏研究表明弦晕患病率从10-19岁年龄组的0. 5%增长为60-69岁年龄组的7. 8%,男(2. 8%),女(5.3%)。各种族间差异无统计学意义。
中医辨证标准参考周仲琪主编的《中医内科学》⑴中弦晕的证型分类,实证弦晕包括肝阳上允型、痰湿中阻型、癖血阻穷型。多因痰池阻遏,气机升降失常,痰火气逆,上犯清穷,或疲血停着,闭阻清奇而成。在弦晕的发病过程中,各种病因病机可以相互影响,相互转化。肝风、痰火上扰清穷,进一步发展可上蒙清齊,阻滞经络,而形成中风;或突发气机逆乱,清穷暂闭或失养,而引起晕厥。
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(一)文献的纳入标准与排除标准
1.纳入标准
1.1研究类型
纳入近年来国内外己发表的针灸治疗实证弦晕即肝阳上允型、痰湿中阻型、疲血阻穷型弦晕的随机对照试验(RCTs)、半随机对照试验(Quasi-RCTs)。随机对照需要有“随机分配”、“随机化”、“随机分为”等语言描述,语言限制为英文和中文。检索年限为2012年6月以前。试验类型为人类临床试验。随机对照试验指通过真正随机分配的方法如简单随机法(如计算机随机、随机数字表、抛硬币、抽签等)、区组随机法和分层随机法产生不可预测的分配序列,将纳入研究的受试对象随机分配进入不同的研究组的设计方法。半随机对照试验指采用病例号、患者住院日期、住院号等将患者分配到治疗组或对照组。
1.2研究对象
(1)依据国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》?中有关弦晕的中医诊断标准如下:
①头晕目弦,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。②可伴恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白等。③慢性起病逐渐加重,或急性起病,或反复发作。
(2)参照《中医内科学》中弦晕分型属于实证的即肝阳上允型、瘐湿中阻型、疲血阻穷型的临床表现:
①肝阳上允型证见弦晕伴面红目赤,口苦易怒,遇烦劳郁怒而加重,重者肢麻震颤,弦晕欲仆,头痛,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。②痰湿中阻型证见弦晕伴头重昏蒙,胸闷乏力,纳呆,或时吐痰涎,笞油腻,脉滑。③疲血阻转型证见弦晕、头痛、面色黧黑,舌质紫暗,或舌边有疲点疲斑,脉弦淫或细湿。
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二、文献 检索
1.检索范围
1.1检索时间及文献类型
采用主题词、关键词、自由词等相结合的检索方法。不论核心或非核心期刊的所有己发表的文献。根据《中国中医药主题词表》、《中医临床术语规范》、《疾病针灸典籍通览》、《中国针灸证治通鉴》等较权威的专著中关于弦晕的病名记载,确定弦晕文献检索词。以“弦晕、头晕、目弦、弦冒”、“随机对照试验、临床对照试验、随机分配”及“针灸、针刺、头针、眼针、穴位注射、针灸疗法、电针、针、穴位”等为主题词、关键词、自由词等进行检索。
1根据Cochrane协作网提供的随机对照试验的检索策略;2分别以“针、针灸、针刺、针灸疗法、灸法、电针、穴位注射、眼针、针、穴位、头针”等为主题词和自由词检索,并以OR相连;3分别以“弦晕、头晕、弦冒、目弦”等为主题词和自由词检索,并以OR相连;4人类临床试验;即为检索结果。
依据国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》实证弦晕可分为风阳上扰型和痰池上蒙型。其临床表现如下:①风阳上扰型证见弦晕耳鸣,头痛且胀,易怒,失眠多梦,或面红目赤,口苦。舌红,苔黄,脉弦滑。②痰池上蒙型证见头重如裹,视物旋转,胸闷作恶,呕吐痰涎。笞白腻,脉弦滑。
1. 3干预措施
试验组:包括各种针灸疗法如单纯针刺、灸法、温针法、电针、眼针、腹针、穴位注射、头皮针,耳穴压贴,或针灸为主配合其他疗法等。包括综合性治疗措施如针灸与药物合用治疗。对照组:可为空白对照、安慰剂对照、有明确疗效的中西药对照。涉及基础治疗时,两组须一致。
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2.1方法学质量评价
具体内容如下:
根据2010版CONSORT声明的22条内容主要包括RCT的文题和摘要、引言(研究背景)、干预措施、测量指标、样本量的计算、随机序列的产生方法、分组隐藏、盲法描述、统计学方法、受试者变动情况、资料收集、基线资料、分析的人数、描述的结果和效应量估计、辅助分析、不良事件、可推广性及根据现有证据全面解释结果等。
2.1.1 STRICTA 评价
2010版STRICTA标准的6条内容主要包括针刺治疗的合理性、针刺细节、治疗方案、辅助干预措施、针灸治疗师的背景、对照或对照干预方法。先由两位评价者独立进行文献评价,然后交叉核对结果,存在分歧时协商讨论解决。最后计算CONSORT声明及STRICTA标准中每一条目报告的数目及所占的百分比。
由两名评议员独立提取信息,出现意见不一致则讨论或交予第三者决定。使用EXCEL制定统一的资料提取表格。内容包括:篇名、作者、出处、发表时间、研究设计、随机分配方案、隐蔽分组、盲法、病例失访和退出情况、选择性报告、文献质量等级、研究对象(试验组和对照组)、基线情况、有效例数、无效例数、不良事件、意向性分析等。
2.1.2分析方法及结果判断
分析方法采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件。采用X2检验评估各试验间的异质性,异质性检验用绘制森林图及I2检验,检验水准a定为0.05。若异质性检验结果为P>0.05时,表示各研究间异质性无统计学意义,可认为多个同类研究具有同质性,可选择固定效应模型(fixed effect model)计算其合并统计量。当多个研究结果经异质性检验后若^^50.1,表示各研究间异质性有统计学意义,可认为多个研究结果具有异质性。异质性大小程度用I2表示,描述了去除抽样误差(机遇)后的异质性。I2值从0%至100%,0%时无异质性,I2值越大,异质性越大。
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三、讨论....................................................22
(一)中医学对实证眩晕的认识..................22
(二)针灸治疗实证眩晕的概况..................23
(三)研究资料的临床施治分析..................23
1.常用穴位分析......................................23
2.特色疗法分析.....................................24
3.针刺特点分析......................................24
(四)不足与展望................................. ........25
1.不足之处...........................................25
2.展望..................................................25
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三、讨论
(一)中医学对实证目玄晕的认识
《灵枢·海伦》中记载有“弦冒”,《灵枢·卫气论》称为“弦仆”,《伤寒论》则记载为“头弦”“弦悸”,《诸病源候论》则有“风弦”的称谓,朱丹溪则描述为“弦者,言其晕转旋,其状目闭眼暗,身转耳聋,如立舟船之上,起则欲倒”。唐代孙思邈《备急千金要方》始称“弦晕”,有关该病证的病名在历代文献中有很多记述,如“弦转”、“弦运”、“痰运”等诸多不同的称谓。
实证弦晕的主要病因为风、火、痰、疲扰乱清空。早在《素问·至真要大论》云:“诸风掉弦,皆属于肝”,指出弦晕与肝脏关系密切。《素问·玄机病原式·五运主病篇》则认为“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”。肝为厥阴风木之脏,体阴用阳而主生发喜条达,若肝郁化火或暴怒伤肝,上扰清奇皆可致弦。元代朱丹溪《丹溪心法·头弦》有“无痰则不作弦”。龚廷贤有“大凡头弦者,痰也,,。说明疲池内生,痰疲互结,阻滞经络气血,导致神志昏蒙而弦晕。宋代杨士瀛在《仁斋直指方》中首倡“疲滞不行,皆能晓晕”。此后明朝李中梓的《医家必读》也记载“疲血停蓄,上冲作逆,亦作弦晕”虞抟的《医学正传》中亦有“血癖致弦”之说。疲阻经脉,经络不通,清阳不得升而引发弦晕。
治疗方面,早在《黄帝内经》中就有针灸治疗弦晕的记载,如“刺络者,刺小络之血脉也”,“荒陈则除之,出恶血也”王清任在《医林改错》中提出用通奇活血汤治疗昏晕,其癖血理论同时也得到了后世的推崇。
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结论
第一现有证据表明针灸或针灸结合中药治疗实证弦晕有较好疗效。第二实证弦晕局部选穴可选风池、百会和颈夹脊为主穴。辨证选穴可参考:肝阳上允型加取内关、太冲、太溪等;痰湿中阻型加取丰隆、阴陵泉、中胺等;癖血阻穷型加取膈俞、血海、三阴交等。
第三实证针刺手法当以毫针湾法为主。治疗时间一般留针30min,每日一次,l0d为一个疗程,两个疗程疗效较好。
第四由于本研究纳入的试验方法学质量偏低,故本系统评价结果需谨慎看待,今后尚需开展高质量、多中心、大样本的RCT研究进行支持。
目前获得的试验质量偏低,实验设计方面有诸多不完善之处,主要表现在:①随机分配方案不完善及未使用分配隐藏:分配隐蔽是指随机分组的实施者并不知道谁成为受试对象,也不参加纳入受试对象,而且也不参加以后的试验过程。
②盲法的使用率低:在实验设计中,为了避免受研究对象和研究者在设计、资料收集或分析时的主观影响而使用盲法,使研究者或研究对象在研究过程中不清楚干预措施的分配情况,提高结果的真实性和可靠性。
③未进行样本量的估算:样本量与临床试验的检验效能有密切关系,若样本量过小,无论试验结果是否存在差异,均不能排除因选择性偏倚造成的假阳性或假阴性结果。
样本量过大会使医疗费用增加而造成资源浪费,或因患者持续接受较差的治疗(如安慰剂对照)而造成伦理学问题等。
④多数试验未明确随访和退出情况,均未做意向性分析:意向性治疗分析(ITT)是指参与随机分组的对象,无论其是否接受该组的治疗,最终应纳入所分配的组中进行疗效的统计分析。
参考文献（略）