第1章 综述
1.1 引言
随着人们生活水平的提高和生活方式的急剧转变，肥胖、高血脂、高血压、论文代写 糖尿病等心血管病主要危险因素的水平也持续升高，社会人口老龄化进程加快，心血管病发生率呈持续增长趋势，心血管病死亡率连续多年高居各种疾病死亡率首位。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）简称冠心病，有时又被称为冠状动脉病或缺血性心脏病（ischemic heart disease），是指各种易患因素致冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。由于冠状动脉的完全阻塞常为血栓形成所致，近年来又被称为冠状动脉粥样硬化血栓性心脏病。
冠心病为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。世界卫生组织“全球疾病负担研究”统计预测：到2020年为止，中国每年因为患心血管疾病而死亡的人数有可能达到400万，也就是说，在中国几乎每8秒钟就会有一人因心血管疾病而死亡。在各种心血管疾病死亡率中，冠心病的死亡率高居首位，且呈逐年上升的趋势，已经影响人们的生命质量，给家庭和社会造成重大经济损失和痛苦。目前已成为严重危害人类健康的常见病、多发病和导致人类死亡最常见的病因之一。1977年Gruentzig首例经皮腔内冠状动脉球囊成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）获得成功,为冠心病的介入诊断和治疗开创了划时代的新纪元，30多年来由于介入技术迅猛发展，大大拓展了介入治疗的适应症，极大改善了患者的生活质量和预后。
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1.2 IVUS 仪器和成像原理
随着介入技术的日臻完善，越来越明显暴露出CAG的缺陷，它只能反映血管腔被造影剂充填后轮廓，不能真实反映血管腔的狭窄程度；对血管腔及血管壁的实际形态无法分辨，对病变位于腔内或壁内无法区别，无法了解血管内斑块的组织结构特性，对冠脉病变常出现低估现象，所以仅依靠 CAG 检查对于冠心病的评估已不能满足临床的需要。
血管内超声（intravascular ultrasound imaging，IVUS）技术在20世纪90年代诞生，作为医学超声的一个分支，是利用超声原理探测血管内、血管壁及周围组织结构，指导疾病诊断和治疗的有创性断层显像技术。目前所用的 IVUS仪器基本结构相似，由超声导管、导管回撤系统和超声主机三部分构成。根据设计的不同，IVUS导管分为两种主要类型：机械旋转型和相控阵型，前者又分为换能器旋转型和反射镜旋转型，两种类型IVUS导管的图像质量无显著差别。
在机械旋转型中目前最常用的为换能器旋转型，该型导管轴心顶端安置微型超声换能器，末端与驱动器连接，其外面包围有保护鞘管，工作时驱动器带动换能器以一定的速度（通常为1800rpm）在保护鞘内做360°旋转，可以每秒30帧的速度成像。保护鞘顶端1cm左右为单轨，供导管沿导引导丝送入靶血管。反射镜旋转型的结构与换能器旋转型超声导管相似，只是换能器固定于导管上，旋转轴心的顶端带有倾斜45°的反射镜。目前所应用的机械旋转型超声仪器主要为美国波士顿科学公司（Boston Scientific）的Clear View和Galaxy2系统，新型的有iLAB系统。
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第2章 前言
随着我国经济飞速发展，人民生活水平不断提高，饮食结构的变化，生活压力逐步加大，我国老龄人口日益增长，冠心病在我国的发病率和死亡率也在飞速上升，现已成为我国人口死亡最常见的原因之一。2006年欧洲心脏病调查显示，欧洲每年有4万人死于心血管疾病。
根据世界心脏联盟分析预计，至2020年全球因心血管病死亡率将增加50%，心肌梗死和脑卒中将从目前死因排行榜的第5位和第6位上升至第1位和第4位。心血管疾病已成为全球卫生保健和卫生资源的沉重负担。冠心病在我国的平均患病率为6.49%，并随年龄的增长而增高。据不完全统计，每100位40岁以上的中国人就有4~7人是冠心病患者。世界卫生组织(WHO)“全球疾病负担研究”统计数字表明：预计到2020年止，中国每年因心血管疾病死亡的人数将有可能达到400万，也就是说，在中国每 8 秒钟就有一人因心血管疾病而死亡。有人称其为“人类健康第一杀手”、“时代瘟疫”。心血管疾病不仅耗费了巨大的财力，同时也给人们的生活质量及生命带来了极其严重的挑战。如何让越来越多的心血管病患者得到及时有效的治疗，降低发病率、死亡率，这已成为国际医学界共同关注的热点和焦点问题。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）发病急、致死率高、致残率高，是严重危害人民健康的急危重症之一。对于发病12 h内的ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，最有效的治疗方法是尽早开通梗死相关血管(infarction related artery,IRA)。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是最有效的方法之一，可开通IRA，改善心功能，降低死亡率，减少严重出血并发症。
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2.1管壁结构以及病变
近年来，随着药物支架应用增多，对于更高难度的血管病变的挑战，冠脉造影（Coronary Artery Angiography，CAG）也越来越暴露了它的局限性，只能看到管腔而对于血管壁的病变缺乏了解、对于支架的贴壁状况难以给出准确信息。血管内超声（intravascular ultrasound imaging，IVUS）是新一代成像技术，它能清晰显示管腔、管壁结构以及病变。IVUS应用于指导AMI患者急诊支架植入安全有效，改善支架植入后病变的覆盖率、支架小梁的贴壁和增加血管腔的急性获益，从而可以降低再狭窄率和再次血管形成率。一部分STEMI患者IRA经血栓抽吸后再通或自身再通，且固定狭窄小于或等于临界病变，目前介入治疗多数都植入了支架。经IVUS进一步评价IRA为低危病变，若在急性期未进行植入支架，强化药物治疗，使粥样斑块趋于稳定的治疗方案，与急性期植入支架者相比较，预后有何不同，目前尚无报道，值得我们进一步探讨。本研究旨在分析IVUS在STEMI 患者急诊介入诊疗方面的指导作用，为STEMI患者IRA为低危病变的处理提供一个安全有效的治疗方法。
相控阵型导管顶端环形安置有32~64个换能器，没有旋转的部分，因此导管前端的单轨较长，导引导丝的轨道作用较好，导管的推送能力较优，也不会产生旋转伪像和导丝伪像。利用相控阵型IVUS 成像系统，还可以根据病变回声性质的不同，标上各种颜色，分别代表不同性质的病变，即虚拟组织学成像，可进一步明确斑块的组织学成分，帮助识别不稳定病变。其由美国VAL-CANO公司生产（比较新型的为S5系统），改型导管没有活动的部分，易于与其他的一些介入器械如支架、定向旋切等结合在一起。
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第 3 章 研究对象与方法 .........................................19
3.1 研究对象..........................................................19
3.1.1 入选标准 ......................................................19
3.1.2 排除标准 ......................................................19
3.1.3 病例资料收集 ...............................................19
3.1.4 STEMI 直接 PCI 围手术期用药.......................20
3.1.5 血液标本的采集 ............................................21
3.2 研究方法..........................................................21
3.2.1 操作方法 ......................................................21
3.2.2 所用器材及药品 ............................................22
3.2.3 相关标准及定义 ............................................23
3.2.4 观察指标 ......................................................25
3.2.5 临床随访 ......................................................25
3.3 统计方法..........................................................26
第 4 章 结果 ..........................................................27
4.1 患者基本临床特征...........................................27
4.2 两组指标比较..................................................27
4.3 术中出现情况...................................................31
4.4 主要不良心脏事件...........................................31
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第5章 讨论
急性心肌梗死发病急、致死率高、致残率高，是严重危害人民健康的急危重症之一。对于发病12 h 内的ST段抬高心肌梗死患者，时间就是心肌，时间就是生命，最有效的治疗方法是尽早开通梗死相关血管。急诊经皮冠状动脉介入治疗是最有效的方法之一，可开通梗死相关血管，改善心功能，降低死亡率，减少严重出血并发症。近年来，随着药物支架应用增多，对于更高难度的血管病变的挑战，冠脉造影也越来越暴露了它的局限性，只能看到管腔而对于血管壁的病变缺乏了解、对于支架的贴壁状况难以给出准确信息。近年来 IVUS 作为新的冠状动脉病变的诊断手段，它除了可显示管腔形态外，还可清晰的显示血管壁，初步确定粥样斑块的组织形态学特征；同时通过准确的定量分析，测量血管直径、横截面积和狭窄程度，可识别冠脉造影不能发现的早期动脉粥样硬化病变，以协助临床治疗方案的选择。IVUS 应用于指导 STEMI 患者急诊介入诊疗中，对梗死相关血管进行评估，分为低危和高危患者，低危患者不植入支架，进行强化抗凝、抗血小板及他汀类调脂药物，与急性心梗患者植入支架相比较未增加主要不良心脏事件，说明了 STEMI 低危患者强化药物治疗也是安全可行的，还减少了植入的个数，如果不进一步 IVUS 评价都进行介入治疗，使患者承受不必要的介入治疗带来的支架内狭窄、血栓形成等风险。为 STEMI 低危病变的处理提供一个安全有效的治疗方法。
5.1 IVUS 在冠状动脉临界病变中的应用
如何合理治疗冠状动脉临界病变，已成为近年冠心病介入治疗领域的热点问题。在 IVUS 尚未应用临床之前，冠状动脉造影术一直被认为是诊断冠心病的“金标准”，然而，冠状动脉造影仅提供被造影剂充填的轮廓，而不能显示管壁的病变的性质和程度。
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结论
1. IVUS在STEMI患者急诊介入诊疗中是安全的、可行的。
2. IVUS指导的STEMI患者急诊介入诊疗中支架植入率低。
通过准确的定量分析，测量血管直径、横截面积和狭窄程度，可识别冠状动脉造影不能发现的早期动脉粥样硬化病变，尤其对冠状动脉造影显示的临界病变，IVUS可对其进行精确的定量分析，确定其狭窄程度及病变类型，以协助临床治疗方案的选择。
本研究对于试验组STEMI患者，IRA经血栓抽吸后再通或自身再通后行IVUS检查，明确IRA最小管腔面积、斑块的特点以及是否明显夹层分为低危和高危患者。STEMI低危患者未进行植入支架，进行强化抗凝、抗血小板及他汀类调脂药物可获得与介入治疗同样的效果，试验组在1月内出现1例心源性死亡；对照组在1月内出现1例亚急性血栓形成，两组术后3 、6月未出现主要不良心脏事件，如顽固性心肌缺血、靶血管再次重建、新发AMI、心源性死亡发生率比较无明显差异，充分说明了STEMI低危患者强化药物治疗也是安全可行的。如果不进一步IVUS评价都进行介入治疗，使患者承受不必要的介入治疗带来的支架内狭窄、血栓形成等风险。建议对STEMI低危病变的患者进一步细化分类，支架植入前行IVUS评估分出低危和高危患者，低危患者未进行植入支架，进行强化抗凝、抗血小板及他汀类调脂药物，减少了患者行介入治疗带来的不必要的风险，为低危病变的处理提供一个安全有效的治疗方法。
由于本研究样本数量有限，观察时间较短，仍需要更大样本及长时间的临床随访，观察STEMI低危患者在急诊介入诊疗中安全性、可行性远期临床影响，以进一步证实和评价IVUS在STEMI低危病变的患者急诊介入诊疗中的应用价值。
参考文献（略）