第一部分临床资料与治疗方法
1.病例分组
60例入选患者,根据门诊病例号,随机分两组,路径组患儿30例,男17例,女13例,年龄5. 61 ± 1. 27岁;对照组患儿30例,男I6例,女I4例,年龄5. 82 ± 1. 36岁。两组病人治疗前均进行人口学统计资料,年龄,性别,病史询问(现病史,既往史,药物使用及过敏史)。随机分为两组(在年龄、性别、病程分布上均衡),经统计学检验,无显著性差异(P＞0. 05),具有可比性。
参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》”制定:
(1 )咳嗷症状持续>4周。
(2 )病史与体格检查:详细询问病史,尽可能寻出引起慢性咳。敕的病因包括物理、化学、生物的原因等,这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质,如犬吠样、雁呜样、断续性或阵发性等,注意咳嗷的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗷伴痰者,应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如 性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏,有无兵床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。
(3)辅助检查:放射学检查、肺功能、支气管镜、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养。
(4 )特异性咳散
特异性咳°敕指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗷是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗷伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮呜音者,往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等;伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。
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2. 2中医诊断标准
2. 2. 1中医辨病疾病诊断标准
①咳嗷症状持续>4周。
②咳嗷为主要临床症状。
③肺部听诊:两肺呼吸音粗糙,或有少量的散在的干、湿性罗音。
④X线摄片或透视检查,示肺纹理增粗。
排除诊断:先天性呼吸道疾病:如先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺 肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。
2. 2. 2中医辨证证候诊断标准
参照国家中医药管理局重点专科协作组《小儿慢性咳嗷病中医诊疗方案(试行)》。
(1)痰热壅肺证:咳嗷痰多,色黄黏稠,难以咯出,甚至喉间痰鸣,发热口渴,烦躁不宁,尿少色黄,大便干结,舌质红,菩黄腻,脉滑数或指纹紫。
(2)痰湿蕴肺证:咳嗽重浊,痰多壅盛,色白而稀,喉间痰声 繞,胸闷,神乏困倦,纳呆,舌淡红,菩白腻,脉滑。
(3)肝火犯肺证:咳嗽阵作,气逆,咳时面赤,痰黄黏稠,难以咯出,症状可随情绪波动而增减,平素急躁易怒,舌红,苔薄黄少津,脉弦。
(4)肺脾气虚证:咳嗷反复不已,咳而无力,痰白色稀,面色少华,倦怠乏力,大便不实,舌淡嫩,边有齿痕,脉细无力。
(5)阴虚肺热:干咳无痰,或痰少而點,或痰中带血,不易咯出,口渴咽干,喉痒,声音嘶哑,午后潮热或手足心热,舌红,少苔,脉细数。
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第二部分结果
1. 一般资料分析
两组治疗前的性別比例,年龄,病程,合并病经例数统计学检查两组间差异均无统计学意义(P＞0. 05 ),故本实验两组间疗效具有可比性。治疗前两组在性别、年龄、病程方面,分别经X 2和t检验(符合正态分布)比较,差异均无统计学意义(P＞0. 05 ),具有可比性。治疗前两组在中医证候分布构成方面,用Fisher' s Exact Test确切概率法P=0. 647差异无统计学意义(P＞G. 05 ),具有可比性。治疗前两组在西医原发病构成方面,用Fisher' s Exact Test确切概率法P=0. 406差异无统计学意义(P＞Q. 05 ),具有可比性。
结果分析:两组治疗前后数据为偏态性,选择秩和检验,治疗前两组组间比较差异无统计学意义(P>0. 05),具有可比性。路径组治疗后与治疗前比较,两组差异有显著统计学意义(P<0. 01 );对照组治疗后与治疗前比较,两组差异有显著统计学意义(P<0. 01 );治疗后两组组间比较差异无统计学意义(P>0. 05),提示两组治疗在改善咳散症状方面疗效相当。
结果分析:经检验,Z=-0. 375 , P=0. 611,差异无统计学意义(P>0. 05),提示在临床疗效方面,治疗组与对照组疗效相当。结果显示:经检验,t=3. 659, P=0. 001,两组差异有显著统计学意义(P<0. 01),提示路径组的门诊治疗时间较对照组明显缩短。
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2.疗效分析
2.1两组治疗前后主证咳献积分分析
2. 2两组临床疗效分析
结果分析:两组治疗后数据为偏态性,不符合正态分布,选择秩和检验。检验结果显示,路径组中中药费用高于对照组,差异有统计学意义(P<0. 05);在中成药费用方面,路径组明显高于对照组,差异有显著统计学意义(P<0. 01);路径组中中医特色疗法的应用明显多于对照组,所占费用亦高于对照组,但差异无统计学意义。
在西药费用方面,路後组明显低于对照组,差异有显著统计学意义(P<0. 01 );
在治疗费用、检查费用方面路径组较对照组明显降低,差异有统计学意义(P〈0. 05);两组治疗总费用相比较,路径组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0. 05)。(备注:中药指中药饮片;中成药还包括中药注射剂、院内中药制剂;西药包括抗生素、抗病毒药物,P2受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱药、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗过敏药物、免疫增强剂,以及其他相关退热、解痉、镇静、补液药物等;中医特色疗法包括针灸、推拿、刮瘦、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等;治疗主结果分析:经检验,Z=-2.031, P=0. 045。两组差异有统计学意义(P<0. 05),提示实施临床路径组后的患者满意度明显高于传统医疗模式的对照组。
路径组和对照组共入组60例病人,其中路後组为30例,完成本研究数30例,无脱落;对照组30例,完成实验数30例,无脱落。均按预定方案治疗,依从性良好。
治疗前对60例患儿进行了血、尿、便常规检查均无异常,治疗后复查上述各项指标均无异常改变。两组治疗后均未见不良反应。
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第二部分结果..................................................22
1.一般资料分析..............................................22
2.疗效分析......................................................23
2.1两组治疗前后主证咳敕积分分析................23
2.2两组临床疗效分析.....................................24
2.3两组门诊治疗时间分析..............................25
2.4两组门诊治疗各项费用分析......................26
2.5两组患者满意度分析.................................28
3.依从性分析....................................................28
4.安全性分析及不良反应.................................29
第三部分分析与讨论..........................................30
1中医对小儿慢性咳散的认识...........................30
1.1病因病机......................................................30
1.2辨证论治........................................................31
2.西医学对儿童慢性咳3敕的认识.....................32
3.结果分析与研究体会......................................33
3.1结果分析.....................................................33
3.2实施临床路径的体会....................................37
4.问题与展望.....................................................39
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第三部分、分析与讨论
1中医对小儿慢性咳嗽的认识
1. 1病因病机
对小儿咳嗽的病因、病机、传变的论述,认为小儿咳傲的病因多由外感六淫而来,而病位主要在于肺。《诸病源候论.小儿杂病诸候?病气候》曰:“肺主气,肺气有余,即喘咳上气。若又为风冷所加,即气聚于肺,令肺胀,即胸满气急也。”《活幼心书?咳嗷》指出:“咳嗷者,固有数类,但分寒热虚实,随证疏解,初中时未有不因感冒而伤于肺。”说明了咳嗽的病因多由外感引起。“五脏所伤肺为咳” “咳证虽多,无非肺病”,《儿科心鉴》:“若脾气虚冷,则不能相生,是以肺气不足。风邪外袭。痰湿内生。治以补其脾肺...大抵脾气不足,则不能生肺家之气”。可见,肺脾虚弱则是本病的主要内因。小儿肺常不足,肌肤柔嫩,藩篱疏薄,肺脏尤娇,卫外不固,易为外邪所侵;小儿脾常不足,易为饮食所伤,脾虚易生痰湿,上贮于肺,皆易发生咳嗽。叶天士《临证指南医案?咳嗷》明确指出:咳为气逆,嗽为有痰,内伤外感之因甚多,却不离乎肺脏为患也。”故小儿咳嗽的病变部位主要在肺,病理机制以肺失宣肃为主。
1. 2辨证论治
中医治疗小儿久咳主要从扑虚、柱邪两方面立论,临床多用健脾益气、养阴清肺、宣肺化痰等法。钱乙《小儿药证直袂·咳嗷〉〉中说:“夫散者,肺感微寒。八九月间,肺气大旺,病。軟者,其病必实,非久病也。其证面赤、痰盛、身热,法当以葶苈丸下之。若久者,不可下也。十一月、十二月嗷者,乃伤风-敕也,风从背脊第三推肺俞穴入也,当以麻黄汤汗之。有热证,面赤、饮水、涎热、咽喉不利者,宜兼甘桔汤治之。……治嗷大法:盛即下之,久即补之,更量虚实,以意增损”详细阐述了各种咳嗽证候的治法及选方。江育仁[14]根据小儿咳'敕多实证、多夹痰、久咳多虚的特点将小儿治咳归类为:以疏散为先、继以化痰为要,以肺为本治久咳。
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结论
本研究运用随机对照的试验设计,运用中医临床路径管理模式及传统医疗模式对60例慢性咳教患儿进行治疗前后的研究,得出以下结论:
1.中医临床路径管理模式与传统医疗模式比较治疗小儿慢性咳味:方面均有效果,且疗效相当。
2.中医临床路径管理糢式比传统医疗模式门诊治疗时间明显缩短。
3.中医临床路径管理模式较传统医疗模式中药、中成药、中医特色疗法费用方面有升高,在西药、治疗、检查费用以及治疗总费用方面均明显降低。
4.中医临床路径管理模式患者满意度明显高于传统医疗模式。
5.两种治疗模式不仅起效快,疗效显著,而且无不良反应,安全性良好。
西医在疾病的诊断方面更客观精确,尤其是近年来对一些重大疾病制定了相应诊疗指南,为临床路径制定实施提供了客观依据。而中医的诊治较西医在量化指标方面仍存在些不足,许多证候量化评分不细致、主观性较强,一些结论缺乏循证医学研究的支持,造成中医诊治的可操作性逊于西医,故而需要不断尝试和实践才能将临床路径和中医诊疗的优势充分合理地结合起来,提高中医诊治的规范性和可操作性,更好地发挥中医药“简、便、验、廉”的优势,促进中医学的发展。
再有就是细节方面如患儿家属重视程度低,普及范围小,信赖度不高。门诊量庞大,在健康宣教及病情咨询方面做得不够细致耐心,门诊病历管理难度大、随访工作开展不力等这些都要靠以后的努力一步一步完成,存在的不足之处,尚请各位专家批评指正。
参考文献（略）