第一部分文献综述
综述一支气管哮喘的中医药研究进展
1古代文献研究
支气管哮喘(以下简称哮喘)属中医“哮病”范畴。哮病,指夙根内伏,复加诱因引动,导致痰阻气道,肺气上逆,以呼吸气促,喉中哮鸣有声,甚则喘息不能平卧为主要表现的发作性喘鸣疾病。中医学对本病的认识和治疗历史悠久,其相关的记载和论述散见于各类典籍中。
现存古代医籍中,对于哮病的记载最早可追溯至《黄帝内经》。其中关于“喘鸣”“喘咳” “喘呼”等诸症的描述,于今看来与哮喘症状高度近似;病因病机方面,《内经〉〉认为外感及内伤均可导致发病,并指出其病位不独在肺,且与其他脏腑相关。其中“乳子中风热,喘鸣肩息者,脉如何?岐伯曰:喘鸣肩息者,脉实大也……”(《素问·通评虚实论》)当为小儿哮喘的特征。
汉代张仲景亦对哮病认识及治疗有不少论著。如“伤寒表不解,心下有水气......或喘者,小青龙汤主之”(《伤寒论》第40条),“伤寒心下有水气,咳而微喘……小青龙汤主之”(《伤寒论》第41条)论素有饮停,复感风寒,外寒内饮,壅塞于肺,肺气上逆,端咳并见的小青龙汤证;及“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”(《金匮要略·肺痿肺痈咳-軟上气病脉证治第七》)论以“喉中水鸡声”为特点的寒饮郁肺作喘之射干麻黄汤证。此外,张仲景首创“痰饮”病名,认为痰饮与肺病咳喘关系密切,指出伏痰、留饮是致喘的重要因素,并立痰饮治则“病痰饮者,当以温药和之”。
"哮喘”之名最早出现在宋代王执中《针灸资生经》,该书还首次把哮与喘分别称呼;其正式作为病名被提出则首见于在元代朱丹溪《丹溪心法·喘论》,并阐明其病机“哮喘专主于痰”。
....................
综述二支气管哮喘的现代研究进展
1概述
支气管哮喘(以下简称蜂端)是全球性常见病,全球哮喘防治指导组织(GlobalInitiative for Asthma,以下简称GINA)2004年估计当时全球约有3亿病例。近年来,全世界范围内的哮喘的发病率均呈上升趋势,综合国外各地区的流行病学资料发现,全球儿童和成人哮喘患病率分别约为3.3%-29.0%和1.2%-25.5%,由此造成的社会负担不断增加。
为了有效控制全球范围内的发病情况,1989年GINA正式成立,并制定了全球哮喘防治策略(Global Strategy for Asthma Management and Prevention)统一哮喘的定义和诊断标准,规范临床治疗和预防方案。此后,每年基本会举行1-2次GINA执行委员会会议,根据最新临床和试验研究结果,修订哮喘的定义、分期标准、治疗和预防原则,并公布全球哮喘流行病学资料。中华医学会呼吸病学分会根据GINA指南修订我国的哮喘防治指南。
我国至今尚未在全国范围内开展成人哮喘患病率调査。从目前部分地区的流行病调查结果估计,我国哮喘患病率约为0.5%-2.0%,男女比例大致相等,在14岁以下的儿童及幼儿群体中患病率高达3.47%。可能导致这种上升趋势出现的因素有:生活条件的变化、空气质量的下降以及医疗条件的改善?
2发病因素
2.1宿主因素
a.遗传
目前已知哮喘是一种受多基因遗传影响的疾病。由于病理生理机制受到基因调控和支配,故而基因与淳喘的关系不仅表现在易感性,还与药物治疗反应有关。目前与易感性相关的遗传学研究主要集中在4个方面:变应原特异性免疫球蛋白E抗体的产生,炎症介质的产生,气道高反应性的表现,以及Thl与Th2免疫反应比例的决定。
.........................
第二部分支气管哮喘慢性持续期及临床缓解期中医证素分布和证候学特点的临床研究
前言中医学认为,支气管哮喘属于“哮病”范畴,且在治疗上有其独到的优势。但由于传统中医辨证方法具有侧重于整体和直观的特点,所以中医证候诊断的确立具有一定的模糊性和主观性。为了进一步提高对支气管哮喘临床证候学的认识,本研究自2011年6月-2012年12月对符合诊断标准的172例处于支气管哮喘慢性持续期或临床缓解期的成人患者进行临床调研,通过四诊资料采集,证候积分,探讨支气管哮喘慢性持续期和临床缓解期的中医证素分布特点和证候特征,现报道如下。
1临床资料
1.1研究对象
本研究釆用现场问卷调查的方式,所收集病例均来自2011年6月-2012年12月期间在;Ik京中医药大学东方医院呼吸热病科门诊就诊、既往明确诊断为支气管孝喘或咳嗽变异性孝喘的患者共172例。
1.2调查内容
(1)病例一般信息
包括基本信息:姓名、性别、年龄、职业、受教育程度,及简要病史:具体诊断、病程、可能的危险因素(家族过敏史、职业接触史、是否肥胖、是否吸烟、是否患有变应性鼻炎等)。
(2)中医证候信息采集表
本部分参考《证候辨证素量表》(朱文锋人民卫生出版社.2008)、《中医内科病证诊断疗效标准》及《中医临床诊疗术语证候部分(GB/T 16751.2-1997)》制订。见附录。
1.3数据录入与统计
1.3.1数据录入
将全部病例的基本信息(包括姓名、性别、年龄、病程、危险因素等)采用Epidata3.1录入电脑。将全部病例的症状、体征信息按症状出现的频率、强度和持续时间分为无、轻、中、重四级,症状无计0分,轻度计1分,中度计2分,重度计3分。采用Epidata3.1将全部数据录入电脑。
1.3.2统计分析
釆用FASW18.0软件,对患者基本信息、证候采集情况以及所涉及的证素及其组合进行描述性统计;并应用系统聚类分析对所涉及的证素进行分类。
..................................
2.2证候学标准
2.2.1证素诊断标准
所列入诊断标准的证素以朱文锋教授《证素辨证学》(朱文锋,人民卫生出版社.2008)中提出的53个规范化证素为准。参照《证素辨证学》中《证候辨证素量表》,对所收集的症状、体征、舌脉等信息通过证候辨证素方法进行计量刻画,将其量化为映射到53个规范化证素的诊断贡献度(诊断权值)。本研究在观察证素分布特征时,釆用14作为阈值,即当各症状、体征、舌脉等信息对某证素贡献度之和达到或超过14时,该证素即被视为所“涉及”的证素,并对这些证素进行统计分析;在组合证素进行辨证时,采用20作为通用阈值,即当各症状、体征、舌脉等信息对各证素贡献度之和达到或超过20时,该证素可以作为证名的一部分;对于个别症状较轻的患者,才将阈值放低至。
2.2.2辨证标准
参照朱文锋教授《证素辨证学》(朱文锋,人民卫生出版社.2008)中的常见证诊断,对达到并超过诊断阈值的证素进行提取和有机组合,得到证型。关于辨证标准有以下几点说明:
(1)完整的证名应包括病位证素和病性证素。
(2)没有病位证素或病性证素的证名,严格说来不算是规范证名,但临床确实有证素诊断难以明确的情况。如有的病例中由于其病位暂时难以明确,或涉及脏腑过多,因而允许证名中暂无病位证素。
(3)规范证名中可以包容某些尚未列入的证素。
(4)可在证型中加入“兼(夹)JCX证”。
(5)临床证型复杂多变,辨证标准仅供参考。
...............................
综述二支气管哮喘的现代研究进展................21
1概述................................................................21
2发病因素.........................................................21
3发病机制...........................................................23
4诊断.................................................................28
5分型................................................................32
6治疗.................................................................33
第二部分支气管哮喘慢性持续期及临床.............42
1临床资料...........................................................42
2诊断标准...........................................................42
3研究结果............................................................44
1职业是哮喘发病的重要因素...........................59
2禀赋与体质与哮喘发病密切相关.....................59
3由证素分布和证候学特点浅谈病机和治疗.........60
4存在的问题和展望...........................................61
...........................
3研究结果
3.1 一般资料
3.1.1性别与年龄分布
本次调查的患者主要以中老年男性为主,男女比例为1.53:1,年龄最大65岁,最小16岁,平均年龄为50.4±12.0岁,其中男性平均年龄51.0± 12.7岁,女性为49.5± 11.0岁。年龄分布以56-65岁年龄组所占比例最大,占总例数的41.3%;其次为46-55岁、36-45岁年龄组,分别占总例数27.3%、19.2%。
.............................
3.1.2职业背景分布
对于职业的调查,以患者发病前从事时间最长的职业为准,就诊时处于退休状态人员以发病时所从事职业为准。
由上表,哮喘患者中,有明确职业过敏原接触史者19例,包括工人6人(油漆工、电桿工、印刷厂及面粉厂工人),教师4人,厨师3人,农民3人,理发师2人,医师1人。
3.1.3病程长短分布
所有患者中,病程最长的50年,最短的2个月,平均12.3年。病程<5年者年占总例数比例最高(2().7%),其次是6-10年(25.0%)。咬"敕变异型哮端患者病程普遍偏短。67人患有不同程度的变应性鼻炎。
3.1.4相关危险因素分布
目前得到普遍认同的观点是,哮喘的发病或加重与环境因素和宿主因素有关,这些因素往往不是独立作用于患者个体,而是综合作用。仍不能完全区分在哮喘的发病和加重环节上哪些因素是真正原因,哪些是触发因素。一些患者同时具有多种危险因素,另一些患者的危险因素并不明确。
近67%的患者均以吸入或接触特定致敏原为最主要的诱发方式,其中以花粉、嵩草、屋尘觸、油烟、烟味为最常见,其次为化学刺激品及各种细小的粉尘;8.7%患者存在吸入冷空气或干燥环境诱发哮喘的情况,5.2%患者为运动诱发的锋喘,6.4%患者发病与压力和情志因素相关,4.7%患者为阿司匹林诱发的哮喘。
3.2证候学资料
3.2.1证候分布
根据统计学需要,将所有采集到的症状、体征条目进行转换,将“轻、中、重”统一转换为“有”,以变量1表示,以变量0表示“无”,对转换后的症状数据进行描述性统计,描述其频数分布规律。
临床调查中临床症状的频数及百分比统计结果显示,出现频率在50%以上的有11条,包括吐痰、自汗、咬-敕、气喘、容易感冒、气短及脉弦、胸闷、倦怠乏力、痰色白、腰膝酸软。10%以上的症状共有37条,基本反映了支气管哮嚼慢性持续期及临床缓解期的主要症状舌脉,其中吐痰、自汗、咳喉、气喘四症所占频数最多。
............................
结语
本研究通过对支气管哮喘慢性持续期和临床缓解期患者中医证候信息的调查和分析,探寻其证素分布和证候学特点,为制定合理的辨证分型的标准化及指导临床用药提供参考依据。经研究得出以下结果:
病位证素中涉及最多的为肺,其次为表、肾、脾、肝、心、心神,涉及最少的为胃;病性证素中,构成比在50%以上的有气虚、痰、阳虚,构成比在20%以上的有阴虚、气不固、饮、血虚、湿,出现频率小于5%的病性证素包括热、寒、阳尤、水停、血瘀、气陷。其分布主要集中在3点:病位上以肺为多,兼见脾、肾、心,肝多与阴虚同见;
病性上存在气血阴阳虚损,以气虚合并阳虚为多,兼见单纯气虚、单纯阳虚或气血阴阳皆有不同程度虚损;此外多数患者存在水液代谢障碍,表现为以痠湿为主的病理产物,兼见寒热偏颇或气滞、血瘀。
证型分布最多者为肺气虚证,其次为痰浊阻肺证、肺肾气虚证、脾气虚证、肺脾肾气虚证、肺脾气虚证,肺阴虚证,肺气阴两虚证,肝阴虚化火证。此外存在脏腑兼证4例,为肺气虚兼肝郁气滞证、肺气虚兼肝肾阴虚证、肺脾气虚兼肝肾阴虚证,以及病位尚不明确的气虚证5例,气阴两虚证2例。
结论:一般资料方面:本次调查的172例患者中,有明确职业过敏原接触史者19例,存在家族过敏史者12例,占7.0%,个人过敏史者104例,占77.9%,提示职业、禀赋及体质是影响哮喘发病的重要原因。
病因病机方面:172例患者中所有病例均存在不同程度的气血阴阳亏虚,印证了本虛是哮喘发病的基础,具体虚损的脏腑主要为肺,其次以肾、脾为多,气虚导致的表虚、卫表不固亦需要重视;78.5%(135例)患者存在不同程度的水液代谢障碍,由此证实痰确是哮病的主要病理因素。扶正祛痰是哮喘治疗中应当关注的重要方面。
参考文献（略）