第一部分文献研究
第一节祖国医学对痴呆的认识
一、中医学对血管性痴呆的病名与病位认识
血管性痴呆病属于西医学的病名,在中医学中并无相同的病名,而在中医文献中,中医学对本病已早有认识。最早的阐述见于《左传》曰:“不慧,盖世谓白痴。”虞传在《医学正传》称之“痴愚”。《资生经》又名曰“痴证”。皇甫溢的《针灸甲乙经》与杨继州的《针灸大成》中都以“呆痴”命名。汉代名医华陀在《神医秘传·治痴呆方》首次明确提出了 “痴呆”的病名。清代的陈士铎在《辨证录》中也有“呆病”的相关描述。中风后痴呆的提出则最早出现于清代,叶天士在《临证指南医案》中曾指出“中风初期,神呆遗忘,老年厥中使然”。《杂病源流犀烛中风》亦有“中风后,善忘”之说。在这时己明确认识到一些痴呆与中风紧密相关。而在中医学中,追溯其源,我们可在“老年呆病”、“愚痴”、“善忘”、“语言颠倒”、“神呆”、“癫证”、“痴呆”等病证中寻到相关论述。《锦囊录》曰:“脑为元之府,主持五神,以调节脏腑阴阳、四肢百骸之用”。在明代李时珍已经明确提出脑与精神活动的关系,并称“脑为元神之府”到清代王清任则认为:“灵机记忆在脑不在心”。都说明了脑髓的充沛与亏虚都直接影响到神明之用。因此王清任又称:“高年无记性者,脑髓渐空”。在现代,脑主神明己成为主流思想,己基本形成共识,因此,痴呆病位在脑成为大多数医家所接受。
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二、中医医学对血管性痴呆病因病机的认识
(一)髓海不足
脑,又称“髓海”,位于须内,是由脑髓聚集而成,是精髓与神明汇集发出之所,支配着人的精神意识思维活动,又称之为“元神之府”。脑的主要生理功能为主宰人的生命活动,主管人的精神意识与主持人的感觉运动。中医对脑的作用早有阐述,《内经》曰:“脑为髓之海”,又曰“头者,精明之府”。说明脑主管人的精神意识。金正希称:“人之灵机记性,皆在于脑,小儿精少脑未满,老人精虚脑渐空,故记忆皆少”。
《医学原始》曰:“耳目口鼻之所导入于脑,必以脑先受其象,而觉之,而寄之,而存之也”。清代汪昂曾在《本草备要》中曰:“人之记性,皆在脑中”。《医林改错·脑髓说》中又说:“灵机记性不在心而在脑”,以及“高年无记性者,脑髓渐空”。综上所述,皆认为脑髓的充盈与空虚直接关系到人的精神记忆意识。《灵枢·海论》“脑为髓海,髓海不足,脑转耳鸣,腔痠弦晕,目无所见,懈怠安卧”。《灵枢·口问》指出:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之弦”。清代汪昂在《本草备要》:“人之记性皆在脑,小儿健忘者,脑未满也,老人健忘,脑渐空也”。王清任在《医林改错?脑髓说》指出:“两儿通脑,所听之声归于脑,脑气虚,脑缩小,脑气与儿穷之气不接,故儿虚咨”,又提出了 “年高无丨己性者,髓海渐空”。
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第二部分临床研究
第一节研究对象
一、病例来源
2012年3月~ 2013年1月期间广东省中医院针灸科住院部患者,均签署《患者知情同意书》,共收集66例,其中33例作为通督调祌针刺治组,33例作为常规针刺组。
二、西医诊断标准
1.中风患者的诊断按照1995年全国第四届脑血管病学术会议所定《各类脑血管病诊断要点》中脑卒中的诊断标准进行诊断。
2.中风后血管性痴呆的诊断采用《精神病的诊断和统计册(DSM—IV)》美国精神病学会第4版中老年性痴呆的诊断标准制定的痴呆诊断标准;
3.按Hachinsrk氏缺血计分法(见附表7)评分在7分以上者;
4.经影像学(CT或MRI)检查确诊为缺血性脑血管病者。
三、中医诊断标准
参照1997年田金洲等制订的血管性痴呆中医辨证嚴表进行血管性痴呆中医辨证。主要包括肾精亏虚证、痰池阻穷证、疲血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞池留证、气血亏虚证。各证候满分为30分。>7分为该证候珍断成立;四、纳入标准:
1.年龄>50岁和<80岁,男女均可。
2.缺血性中风后3个月以上者;
3.签署知情同意书者;
4. Folstein简易精神状态检查(丽SE)评分:文盲者<17分,小学文化程度者<20分,中学或以上者<24分。
5.再将符合上述诊断标准的VD患者,根据WHO推荐的长谷川痴呆修改量表(HDS)得分<29分者,并以HDS评分分为轻度(临界状态21-29)、中度(疑痴呆11-20)、重度(痴呆0-10)三个等级,轻、中度痴呆患者纳入本研究。
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第二节研究方法
一、临床资料的处理
主要采取随机与对照方法进行资料处理。
1.随机方法:详见分组方法;
2.对照方法:本研究采用前后对照及组间两两对照法;
3.盲法:本临床试验无法采用盲法,只有在设计密码、资料保管及疗效判定时由非研究者之外的管理者来进行,减少来自研究者主观因素所造成的偏倚。
二、分组和治疗方法
1.分组方法
根据HDS评分标准对符合纳入标准的66例患者进行评分,并分为轻度(临界状态21?29)、中度(疑痴呆11?20)、重度(痴呆0?10)三个等级,将轻、中度VD患者纳入本研究中。依病人首次来诊先后顺序,用随机数字表法,将所观察的病例按1: 1的比例,随机分配到通督调神针剌法组与常规针刺组。
2.治疗方法
⑴基础药物:常规针刺组及通督调神针刺法组均进行基础治疗、排除影响本课题研究的干扰因素。具体参照《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会,2005)进行。
(2)通督调神针刺组
a)针具:采用苏州天协针灸器械有限公司生产的0.30X25-401?毫针。
b)取穴:主穴:百会、神庭、印堂、人中、风府;辅穴:太冲、太溪、内关、丰隆、三阴交。随症取穴:口角歪斜加患侧地仓;偏擁加患侧曲池、足三里、三阴交、对侧合谷;失语加廉泉。辨证取穴:痰池阻穷证配丰隆、中胺;肾精亏虚证配太溪、悬钟;肝阳上允证配太冲、肝俞;气血亏虚证配足三里、气海;火热内盛证配内庭、曲池;癖血阻络证配膈俞、血海;腑滞池留证配中脘、天枢。
C)操作:常规消毒后,百会、神庭针刺方法针尖与穴位成15-30°角,沿皮下平刺1.0寸左右,使局部产生麻胀酸感,或放射到整个头部为度,捻转速度每分钟180-200次左右,每间隔10分钟行针1次;其余穴位按病情虚实行补湾手法,得气后留针30分钟,每HI次。6次为一个疗程,共两个疗程,疗程之间休息一天。
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第三部分讨 论................................................57
一、通督调神针刺法的选穴依据.....................57
二、痴呆量表的选择依据.................................57
三、临床疗效及疗效相关积分的变化分析.........59
四、安全性观察..............................................60
五、本研究的创新点.......................................61
六、存在丨句题和展望...................................61
第四部分结 论..............................................62
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第三部分讨 论
一、通督调神针刺法的选穴依据
“通督调神针刺法”治疗缺血性中风后血管性痴呆的选穴依据:血管性痴呆病位在脑,督脉与脑密切相关。《素问?骨空论》载:“督脉者,起于少腹足太阳起于目内目此,上额交颠上,入络脑,还出别下项,循肩膊内,侠脊抵腰中,入循普络肾”,且肾主骨生髓;《难经?二十八难》云:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑”,又“脑为髓海”。同时,督脉属奇经八脉之一,是人体诸阳经脉之总汇,总督一身之阳,为“阳脉之海”。其主干行于脊里,向上行至项后风府入脑,上循嶺顶,故督脉与脑、脊髓关系密切,历代医家素有“病变在脑,首取督脉”之说。
《针灸甲乙经》谓“百会”为手足三阳经、督脉之会,有醒脑幵宵、宣闭祛风、升提阳气之功效,主治风证和神志病;由于“百会”位置最高,为足太阳、手足少阳、足厥阴与督脉之会,能升降,可补渴,既补神益智,又疏通脑络,协调百脉;印堂穴为经督脉穴位,位于眉心正中,当督脉循行路线上,针灸印堂穴不但能治头部诸症,且能通调十二经脉之气,对全身均起着调整作用。神庭穴屈督脉,别名发际,位于脑海前庭,为督脉、足太阳、阳明之会,为神志所在,有宁神、开齊之功。风府穴位于项后正中,是督脉、阳维脉与足太阳之会,府是聚藏的地方,风府即形容风邪聚藏之处,因此主治各种风症,轻者如伤风、感冒等,重者如中风、舌缓、爆喑不语,半身不遂等。《素问·风邪》说:“风气循风府而上,则伤为“脑风”。临床上对神志昏迷、舌强不语、四肢抽搐等症可选取风府,具有清神、醒脑之用。人中穴为十三鬼穴之一,为醒脑急救之要穴,正居督脉,督脉为阳脉之海,主一身之气阳,它与脑及其他脏腑有着密切的联系。污人中可开穷起闭、醒元神、调脏腑。五者相配,共奏醒脑开穷,回阳救逆、疏通气血、平衡阴阳之效。
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结 论
1.两种方法对血管性痴呆均有较好的临床效果。
2.通督调神针刺法对血管性痴呆患者的治疗效果优于常规针刺组。
3.通督调神针刺法能改善血管性痴呆患者的智能和中医症候,能较好的提高患者的日常生活自理能力和神经功能缺损状态,且在日常生活能力和神经功能缺损方面优于常觇针刺组。
4.通督调神针刺法能显著升髙血清超氧化物歧化酶(SOD)值和降低血清一氧化氮(NO)值,在清除患者自由基和调节脑血流量方面较常规针刺组更具有显著性。
5.通督调神针刺法操作简单方便,疗效确切,易于推广应用,具有较广阔的应用前景。
由于研究对象的特殊性,导致收集符合纳入标准的患者相对较难,因此样本量相对较小,同预期的样本数目相差较远,因此,在结论推导方面可能会存在着不足;考虑分析治疗后不同中医证型的效果的区别,但是由于中医证型较为分散,样本量不足,难以进行相关分析;所有的研究对象均来自广东省中医院住院部病人,由于客观条件限制,大多患者只能接受两周的针刺治疗,在今后的研究中可延长患者的治疗时间,从而更加客观的了解针刺治疗VD的临床疗效。
本研究在设计之初,曾考虑进行疗程结束后的随访,但在实际操作过程相对较难,大多患者不愿接受或其他原因无法进行随访,因而导致收集的有效随访记录不足,因此未进行相关分析。在今后的临床研究中,可考虑给予适当经济补贴、或上门随访来增强患者的依从性以进行远期疗效观察。
参考文献（略）