糖尿病肾病指与糖尿病代谢异常有关,为糖尿病患者所特有的肾小球硬化症,是糖尿病常见而难治的微血管并发症之一,是导致终末期肾衰的重要原因,也是糖尿病患者主要死亡原因之一。DN在胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型糖尿病中的发病率分别为30一40%与15一20%左右,在许多国家,糖尿病所致的肾病已成为慢性肾衰的首因,如美国透析病人的30%为DN患者,在我国,此趋势也在一些血透中心逐渐显现。DN具有起病隐匿,进引性加重的特点,糖尿病患者一旦发生肾病变,临床出现持续性蛋白尿,肾脏功能即呈不可逆性减退,大约7年进入终末期肾功能衰竭,迄今尚无有效方法能够防止其发展和恶化,因此,如何有效防治DN,已成为当前糖尿病和肾脏病学者共同的主要研究课题。本文就近十年来DN的病因,诊断,治疗等方面的中西医研究状况做一综述。
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西医研究
一发病机制
临床上多将DN分为临床前期DN,临床期DN,终末期肾衰。临床前期DN包括期,早期特征为肾脏体积增大,肾小球滤过率增加,微量蛋白尿期临床上无明显症状,用常规方法检测尿蛋白往往为阴性,所以微量白尿的检测可以做为肾脏早期受累的标志。临床期DN的标志是尿蛋白排出率>200ug/min或>0.59/24h,一般<3.09/24h,但也有部分患者出现大量蛋白尿,表现为肾病综合征,其预后较差,此外,应注意糖尿病其他合并症如高血压、心衰、动脉硬化、肾孟肾炎等也可导致蛋白尿的发生,尤其是非胰岛素依赖型糖尿病,由于发病年龄较大,更易合并上述疾病。DN一旦出现临床蛋白尿,肾小球滤过率即开始下降,肾脏功能出现进行性减退,并很快出现慢性肾功能不全DN早期无明显临床症状,大多数患者是在出现明显蛋白尿或明显水肿时才察觉而就诊,而此时肾功能已呈不可逆性的进行性减退。动物实验表明,在DN早期加强胰岛素治疗可使肾脏体积及肾小球滤过率恢复正常,说明早期DN的肾脏形态与功能改变是可逆的。因此,早期诊断对防治DN具有重要意义
主要有以下几种检测方法:
1.肾小球滤过率(GFR)、有效肾血流量(ERPF)测定:糖尿病患者在出现蛋白尿以前,肾小球呈高滤过状态,表现为GFR及ERPF增高,出现蛋白尿以后二者不再增高,并随着蛋白尿的加重而下降。
2.彩色多普勒超声:应用肾血流量显像及超声心动图检测,结果表明:肾功能正常的糖尿病患者肾动脉内径明显增宽、血流量增加。
3.微量白蛋白尿测定:微量白蛋白尿的出现是糖尿病早期肾损害的信号。运用放射免疫法,酶联法等在6个月内连续检测3次,平均值为20-200ug/min,并排除高血压、心衰、尿路感染等因素,即可诊断为早期DN。
4.肾活检:是诊断DN最可靠的手段,尤其对于伴有肾病综合征而无视网膜病变且病程<10年的患者,肾活检有助于确诊。病理改变为基底膜增厚、系膜基质增生
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二.治疗研究
1.辨证论治
1)气虚:肾气虚者,韩柯治以补肾益气、生津止渴,方用保肾降糖汤,药用黄茂、太子参、山药、苍术、生地、获菩、构祀、天花粉、泽泻、山英、黄精、丹参。脾肾气虚者,时振声治以健脾固肾,方用水陆二仙丹合芡实合剂。
2)阴虚:肝肾阴虚者,时振声〔l3]治以滋养肝肾,方用归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸。卢玲治以壮水制火,药用山英、女贞子、杜仲、拘祀、菊花、山药、猪荃、获等、葛根、赤芍、生地。郭连川治以壮水制火、活血利水,药用太子参、熟地、山药、麦冬、五味子、构祀、丹参、赤芍、泽泻、当归、益母草、大黄、降香、桑白皮、山英。林兰对肝阳上亢者用祀菊地黄汤,虚风内动者用羚角钩藤汤。
吕仁和首先提出分期治疗。吕仁和教授认为患者从尿中出现微量白蛋白,到肾功能逐渐损害,而终至肾功能衰蝎,是一个肾小球硬化症不断加重的过程,在此过程中,由于肾脏组织病理形态学的改变,中医病机也在不断变化,各阶段要解决的主要矛盾各不相同,因此明确疾病的分期非常重要。吕仁和教授参照西医临床分型方法,基于传统中医辨证论治理论,结合临床实际,综合分析,提出以正虚定证型,以邪实定证候。一期(肾功能亢进期)分为二型:肝肾气阴两虚夹癖型,治以益气活血、养阴清热,用养阴止消保肾汤;脾肾气阴两虚夹癖夹痰型,治以健脾益肾、化痰活血,用益气止消保肾汤。二期(肾功能减退期):肾元虚弱,肝脾亏虚,精气不足,痰血癖滞,经脉受阻,气血失运,治以益气活血、温肾养阴、健脾化湿、活络化癖,药用黄精、鸡血藤、丹参、构祀、木瓜、苍术、惹仁、秦芜、陈皮、半夏。三期(慢性肾功能衰竭期):肾元虚衰,浊毒内停,耗气伤血,气血阴阳俱衰,痰癖互结,水湿停滞,乃至水气凌心射肺,治以补
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一、临床资料………………13
二、治疗方法………………13
三、结果………………14
四、体会………………14
三.存在问题与前景展望
3.1展望
石君华等〔40]研究表明,黄茂具有降低尿蛋白,纠正过高的血浆渗透压,减慢肾小球基底膜增厚,保护肾脏的作用。赵洪军等应用大黄治疗DN,疗后尿蛋白显著减少,肌醉降低,肿大的肾脏有不同程度的回缩,此外,大黄酸可使血塘和糖化血红蛋白水平降低,胆固醇和甘油三脂降低,研究表明【”,大黄酸能抑制系膜细胞及基质增生,并抑制肾脏高代谢状态。陈发胜〔,2]用百令胶囊(虫草菌丝体干粉剂)治疗DN,发现其对降低尿白蛋白、保护肾功能、协作降血搪有显著作用,且不影响胰岛素的分泌,并认为虫草能刺激肾小管上皮细胞增殖,加速肾细胞修复。崔伯瑛〔43]发现牛芬子具有降血糖和消除蛋白尿的双重作用。方朝晖用茶色素治疗DN,使患者症状明显改善,并降低尿白蛋白、血糖和糖化血红蛋白水平,对血液流变性和自由
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结论
中医药治疗DN已取得了较好的疗效,一些既能降血糖,又能保护肾脏功能,既能降血压,又降低蛋白尿的药物已广泛应用于临床。中医药可以改善近期症状,延缓病情发展,并能辨证论治,灵活加减,显示出其独特优势。但由于中医对本病认识较晚,研究不够深入,因而存在一不足之处。1.标准不统一:诊断标准、辨证分型标准、疗效判定标准的不统一,阻碍了广泛的学术交流并给治疗效果的客观性、科学性的评价带来困难。2.科研设计不严格:缺乏大样本的系统观察,多数报道没有设立可比性的对照组,使其研究的可信度受到影响。3.缺乏实验研究:大多数报道停留于临床观察,对药物作用机理的实验研究不够,缺乏理论依据,并且对药物的不良反应说明甚少,而影响了广泛的推广应用。针对上述问题,应采取相应措施,以进一步发挥中医药治疗DN的优势。1.进行DN诊断、分型、疗效标准的统一性研究,尽量做到规范化、客观化,确定DN基本证型及相应的系列方剂。2.严格设计科研方案,遵照随机、对照、盲法的原则,使研究更具科学性。3.加强基础实验研究,通过辨证与辨病相结合,并借助现代医学手段,建立病证结合的动物模型,以便更贴近于临床证治,从而深入研究中医药治疗DN的作用机理。同时使实验研究与临床观察相结合,选择有效方药,充分发挥中医药治疗DN的特色。4.应中西医相结合,取长补短,发挥各自优势,以取得更为满意的疗效。
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参考文献（略）