第一章 前 言
1.1 选题缘由
糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病,主要包含 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)、2 型糖尿病(type 2diabetes mellitus，T2DM)、妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）和其他特殊类型糖尿病四大类。按照目前的医疗水平，DM 还不能完全被治愈，临床 DM治疗的主要目的是控制血糖，减少或延缓并发症的发生和发展。DM 的医学营养治疗（Medical nutrition therapy，MNT）是指在临床条件下对各种 DM 的营养问题采取的特殊营养干预措施，包括对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划，在一定的时期内实施营养干预。国外关于 MNT 防治 DM 及其并发症方面进行了大量的研究，发现 MNT 能显著改善患者血糖和血脂水平。在此基础上，美国糖尿病协会（American Diabetes Association ,ADA)就 DM 的 MNT 做出了具体的规范。由于我国居民膳食习惯、食物资源、饮食文化等与国外有较大差异，DM 患者普遍存在膳食纤维摄入量较低、能量摄入过量和膳食结构不合理的现象。因此，适时需要建立适合我国DM 的 MNT 治疗模式，包括制定个体化 MNT 方案，确定最佳的监管方法，以及评估如何合理添加营养补充剂，对指导 DM 患者合理控制饮食来促进健康具有重要的现实意义。
1.2 研究背景及意义
据国际糖尿病联盟（The International Diabetes Federation,IDF）公布的最新数据显示：全球 DM 患病的平均水平已达8.3%；截止到2012年，全球已有3.71亿 DM 患者和2.8亿 DM 前期人群；仅2012年一年全球有480万人死于 DM；2012年全球 DM 费用高达471亿美元，相当于全球总医疗费用的11%。全球各地区 DM 的发病率差异较大，以北美、南非和东南亚地区发病率居高。根据全国 DM 患病率流行病学调查结果显示，1980年中国成人 DM 患病率为0.67%，截止到2008年我国20岁以上成年人DM 患病率高达9.7%，近30年间患病率增加了14倍。这30年正好是经济高速发展的时期，我国居民的生活方式与膳食结构发生了巨大的改变，随着生活水平的提高，我国居民的膳食结构已经由以植物性食物为主的高碳水化合物、高膳食纤维的“传统膳食模式”转变为以动物性食物为主的高能量、高脂肪、低膳食纤维的“西方膳食模式”，加上久坐不动的生活方式，造成我国居民 “能量过剩”的问题较严重，引起我国居民肥胖率和DM患病率逐年上升。.........................
...........................
第二章 MNT 方法研究及其对妊娠期糖尿病的干预效果评价
1979 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）首次将妊娠糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）作为 DM 的一大亚型独立划分出来，至 2007年三十年间，GDM 患病率在不同国家和种族的增长幅度是 10-100%，亚洲人的 GDM发病率比其他人种高 3-7 倍。我国是育龄妇女大国，同时还是 GDM 高发的国家，需要格外关注 GDM 的问题。GDM 的危害，近期可增加围产期并发症，远期会影响亲子两代代谢综合征及其他慢性疾病的发病风险。越来越多的循证医学证据支持：成年期的 DM、肥胖和冠心病都来源于母体时宫内环境的异常。对 GDM 患者的治疗目标就是要控制血糖，降低孕期高血糖的近期及远期危害。由于口服药物对胎儿的潜在不良影响不能排除，所以对 GDM 孕妇的治疗首选是 MNT，一般只会对经营养治疗无效的患者才采用胰岛素治疗。有研究结果显示，对 GDM 孕妇实施 MNT，可以显著的降低住院、发生子痫、低体重儿和新生儿死亡的比例。
ADA 在 2011 年重新颁布了 GDM 的诊断标准，规定所有的孕 24-28 周孕妇必须进行 75g 口服葡萄糖耐量试验，下调 GDM 的诊断切点值，并延长了 GDM 孕妇膳食调整的时间。本研究按照新标准诊断出的 GDM 孕妇，调查分析其日常膳食结构存在的问题，并参照 ADA 和中华医学会糖尿病分会关于 GDM 的 MNT 推荐，制定适宜的饮食调整方案，观察 MNT 对孕期高血糖的治疗作用。
相对于国外而言，国内关于 GDM 患者 MNT 的研究起步较晚,目前多停留在营养宣教的阶段。虽然孕妇对于孕期和胎儿健康的关注较多，采用传统教育方法仍然难以突破知识与实际行动之间的障碍。本课题结合 GDM 门诊诊疗的现状，通过专业营养师对孕期 MNT 干预的全程监管，比较持续性干预的 MNT 方法与一次性宣教的 MNT方法对血糖控制的疗效差异，旨在寻求一个适合 GDM 孕妇的 MNT 治疗方法，既能满足母体的营养需要和胎儿的生长发育，维持孕妇体重的合理增长，还能有效控制高血糖，同时避免能量摄入不足引起的酮症，为指导临床 MNT 治疗提供试验依据。..................
......................
第二章 MNT 方法研究及其对妊娠期糖尿病的干预效果评价............16
2.1 研究内容及方法..........................................................................16
2.2 研究结果.....................................................................................22
2.3 讨 论............................................................................................25
第三章 MNT 结合低聚果糖干预对 2 型糖尿病血糖控制的影响........28
3.1 研究内容及方法...........................................................................28
3.2 研究结果.....................................................................................36
3.3 讨 论...........................................................................................44
..............................
结论
本课题建立不同类型DM 的个体化 MNT方案，根据计算公式可以方便的制定出每日饮食控制计划；通过饮食控制情况和血糖控制情况确定最佳的MNT监管方法；在MNT实施的基础上补充Fos，评估MNT和Fos补充对糖尿病血糖控制的影响，结论如下：
1. 持续性干预的MNT 方法可以强化患者对治疗的重视，有效帮助患者掌握营养治疗的方法并坚持执行，治疗效果优于一次性宣教的 MNT方法。
2. 通过持续性干预的 MNT 可以有效的改善患者的糖脂代谢。对GDM 患者可显著降低血糖，特别是餐后血糖水平；增加血糖控制合格的人数，降低胰岛素注射率。对 T2DM 患者可改善胰腺功能，降低血清胰岛素水平；降低血清脂蛋白 a 水平。
3. T2DM 患者饮食来源的膳食纤维日均摄入量约为 15g,低于中国居民推荐日摄入量，尚需在 MNT 治疗基础上添加非膳食来源的 DF补充。
4. MNT 基础上补充摄入 Fos 可有效改善糖脂代谢。相比单纯MNT，补充 Fos 可显著降低空腹和餐后血糖，并使血糖维持在一个较低的水平；可有效促进排便，减少食物在体内消化吸收的时间；可以显著降低血清甘油三酯水平；每日补充 20g 的 Fos可以显著降低血糖水平、改善胰岛素抵抗、降低血清 LDL-C 水平并使HDL-C水平显著上升，降低 DM 继发心血管疾病的风险。
综上所述，对DM患者开展 MNT，可以改善糖脂代谢，纠正高糖状态，有利于病情控制。加强监管的持续性MNT干预模式更能有效控制患者血糖。DM患者在实施常规 MNT 治疗时结合补充Fos 能有效改善机体糖脂代谢、降低血糖，增强胰岛素敏感性。
参考文献
1. Guariguata L. http://www.1daixie.com/dxyxlw/ By the numbers: new estimates from the IDF Diabetes Atlas Update for2012. Diabetes Res Clin Pract. 2012. 98(3): 524-5.
2. 全国糖尿病防治协作组. 全国 14 省市 30 万人口糖尿病调查报告糖尿病[J]. 中华内科杂志,1981,20(11):678-683.
3. Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med, 2010,362(12):1090-1101.
4. 武阳丰, 胡永华, 李贤, 等. 中国居民的超重和肥胖流行现状[J]. 中华预防医学杂志, 2005,(05):22-26.
5. Haffner SM. Risk factors for non-insulin-dependent diabetes mellitus[J]. J HypertensSuppl, 1995,13(2):S73-76.
6. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, et al. Sugar-sweetened beverages and risk ofmetabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis[J]. Diabetes Care,2010,33(11):2477-2483.
7. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on theneed for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2diabetes: a randomized trial[J]. Ann Intern Med, 2009,151(5):306-314.
8. Salas-Salvado J, Bullo M, Babio N, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabeteswith the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition interventionrandomized trial[J]. Diabetes Care, 2011,34(1):14-19.
9. Meyer KA, Kushi LH, Jacobs DR Jr, et al. Carbohydrates, dietary fiber, and incidenttype 2 diabetes in older women[J]. Am J Clin Nutr, 2000,71(4):921-930.
10. Wannamethee SG, Whincup PH, Thomas MC, Sattar N. Associations between dietaryfiber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men:potential mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk[J]. Diabetes Care,2009,32(10):1823-1825.
11. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. Nutrition recommendations andinterventions for diabetes--2006: a position statement of the American Diabetes.