本文为放射医学论文，主要探讨电离辐射远后效应，为核事故医学应急的救治和随访提供临床资料和积累经验。
1 诊 断
1.1 一般资料
“勇”、“义”、“民”、“天”4人为废铁收购人员，均为中年男性，年龄在33-38 岁间；“梅”和“旺”分别为“天”的妻子和儿子，受照时年龄分别为38岁和8岁。
1.2事故经过
1999 年 4月 26日“勇”、“义”、“民”3 人收购了经多次非法转让的60Co 治疗机和放射源，并将铅罐中的两根不锈钢源棒（其中一个无放射源） 取出，多次转换放置地点。次日下午 5时“勇”又将两根源棒卖给邻村的“天”，“天”将其运回家中，放在东屋床头北113 m 处。其妻儿“梅”、“旺”俩晚上 8 时上床休息，至当晚12时，两人先后开始出现恶心、呕吐。“天”从北屋过来照顾两人，与妻儿睡在一起，1 h后也出现呕吐，至 28日4时许，“天”喊来赤脚医生看病，白天外出。“勇”等3人因在27日卖源棒当天晚上出现恶心等症状，于28日找到卖主及其合伙人询问是否有毒，合伙人让他们将不锈钢棒赶快装回铅罐。28日下午2时，“勇”、“义”、“民”3 人到“天”家将源棒取回，轮流扶、打源棒，历时3 h将二根不锈钢棒装入铅罐。30日上午10时“勇”、“民”到河南省职业病防治研究所看病，确定为超剂量放射事故，下午5时事故调查人员赶赴现场调查事故经过、受照人数和放射源情况。5月1日河南省职防所将有关受照人员收住入院，并对其中7名受较大剂量照射的人员进行受照条件的调查。5月6日将依据物理剂量、生物剂量和临床症状初步判断为重、中度骨髓型ARS的“梅”、“旺”、“天”3人急送往卫生部核事故医学应急中心第一临床部救治。其余轻度放射病和过量照射人员留河南省职防所治疗。
1.3 剂量估算
河南省职业病防治所及中国医学科学院放射医学研究所在较短时间内对受照人员受照剂量进行物理剂量估算及生物剂量估算，为医学救治提供早期分类、分度诊断的依据。
1.3.1 物理剂量估算
中国医学科学院放射医学研究所在事故后通过现场调查、现场模拟对事故受照者进行物理剂量估算，应用点源公式计算受照者体中心位置的照射量X，利用修正因子K、吸收剂量转换因子、组织-空气比 T 得出体中心吸收剂量。结果为：“梅”为5.6 Gy，“旺”为 3.3 Gy，“天”床上受照射部分的吸收剂量为 1.16 Gy，“勇”、“义”、“民”体中心吸收剂量分别为1.3 Gy、0.9 Gy、1.0 Gy，“天”的总剂量为2.6 Gy。 .............
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2 医学处理
2.1 ARS 治疗
事故确定后，河南省职业病防治研究院立即对受照者进行诊治。7 名受照者中“宇”受照剂量小，无明显临床症状，仅作一般临床观察，未采取特殊治疗措施。其余 6人照后 4或 5 d 入院后即给予对症治疗，多种维生素、ATP、辅酶 A、肌苷等口服或静脉滴注支持治疗，3%硼酸漱口，清洁皮肤，消毒隔离等措施。“梅”、“旺”、“天”入院当天按 ARS治疗原则处理，并于照后 9 d 送至卫生部核事故医学应急中心第一临床部救治。
（1）一般治疗：照后1～3 d给予了补液及止吐等对症治疗，照后 5 d“梅”和“天”给予苯甲酸雌二醇4 mg、“408”片300 mg，“旺”给予苯甲酸雌二醇2 mg，“408”片150 mg，极期静脉补充能量支持，并给予止血药物预防出血。恢复期给予了叶酸及多种微量元素以补充造血原料；因肝损伤给予保肝治疗，全身丘疹给予外用药及抗过敏治疗。
（2）预防性抗生素的应用：根据GB8280-2000治疗原则和以往救治经验，为防止菌群失调引起二重感染，结合血培养及药物敏感试验，从低级别向高级别应用抗生素，并给予抗病毒药物。经治疗后，“梅”慢性中耳炎复发在3～4 d 内得到控制，“旺”和“天”无明显感染征象，平稳渡过极期进入恢复期。
（3） 造血生长因子的应用：3例患者在 WBC < 1.0×109/L 时给予了 GM-CSF ,同时因“梅”Hb 低于 90 g/L 给予促红细胞生长因子（EPO）治疗。
（4）全血、血小板和丙种球蛋白的应用：为了提高机体免疫力、预防出血及防止感染并发症，均在有指征的情况下给3名患者输入了经 25 Gyγ射线照射的全血和ABO 同型的新鲜血小板。同时均给予不同剂量的丙种球蛋白。
（5）隔离、营养与护理：为了防止外源性感染，根据患者损伤程度，“梅”于照后 10 d 经全身清洁处理后进入层流病房实行全环境，“旺”和“天”经清洁处理进入隔离罩内。在整个病程中给予了无菌高营养饮食及多种维生素，定期给患者皮肤、鼻腔、口腔、肛门和外阴等处做护理；并定期行血、尿、粪、口腔、局部损伤处的细菌培养。..................
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2 医学处理 ..........................................13
2.1 ARS 治疗...........................................13
2.2 放射性皮肤损伤的医学处理 .........................14
3 讨 论 ..............................................15
3.1 剂量估算 ........................................15
3.2 诊 断 ...........................................16
3.3 治 疗 ...........................................17
3.4 肝肾功能 ........................................44
3.5 甲状腺功能 .......................................45
3.6 眼晶状体 ........................................46
3.7 生殖系统 .........................................46
3.8 辐射致癌效应 .....................................47
3.9 辐射遗传学分析 ...................................48
3.10 分子生物学指标分析 ..............................48
3.11 放射性皮肤损伤 .................................50
3.12 心理评估 ......................................50
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结论
有较系统的报道，低剂量辐射可激活免疫系统抗癌防御机制，抗癌免疫功能对不同剂量电离辐射的反应呈双相的非线性关系。有研究指出, 低剂量辐射可能通过诱导谷胱苷肽激活免疫功能而延缓肿瘤生长。因而，在实践中一方面保护居民和工作人员免遭过量辐射的危害，另一方面应当对公众进行正确的科普教育，以避免不必要的辐射恐怖，以利于辐射与核技术的医学应用以及核能开发利用，促进环境友好型社会的经济发展。
1.本研究中采用现场模拟测量结合生物剂量估算患者受照剂量，并结合其临床症状及实验室检查结果作出诊断；骨髓型急性放射病治疗应在分类诊断的基础上进行分度分期治疗，尽早选用抗放药物和改善微循环的措施，极期予以抗感染、抗出血治疗，合理选用造血生长因子刺激造血、改善造血微环境；放射性皮肤损伤根据皮肤局部受照剂量及临床表现作出诊断，并予以临床分度治疗；急性放射性皮肤损伤不易完全愈合，反复破溃，迁延为慢性放射性皮肤损伤。
2. 医学随访结果表明电离辐射对辐射敏感器官眼晶状体、甲状腺、性腺等有着长期影响；辐射遗传学分析再次证实非稳定性染色体畸变会随着照后时间的推移而逐渐降低，稳定性畸变可较长时间存在于体内；电离辐射致人外周血淋巴细胞 nm23、GADD45 基因表达改变，但长时间后基因损伤有修复可能；对于电离辐射的致癌效应、遗传效应的评价有待于更长时间的随访。.......
辐射致癌是辐射因素与机体交互作用的结果，是一个渐进式的发展过程，发生机制上包括基因组不稳定性和与细胞增殖相关的多个信号转导通路机制的异常。低水平辐射的致癌效应容易被忽视，但是一个重要的研究课题，在不久的将来肯定会对其有更加详尽的论述。
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