第一章临床研究
1.医学论文研究对象
1.1病例来源
收集2010年1月--2013年1月来福建省立医院中医科就诊,诊断为原发性膜性肾病的病人,年龄在16岁到82岁之间,纳入的合格患者总例数为64例。
1.2西医诊断标准
根据叶任高《临床肾脏病学》2008年第二版、王海燕《肾脏病学》2008年第三版及黎磊石《中国肾脏病学》2008年第一版制定。(1)符合肾病综合征的西医诊断标准;(2)肾脏组织活检,病理确诊为膜性肾病;(3)临床上排除糖尿病肾病,自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物所致肾病及遗传性肾脏病等各种继发性膜性肾病。
1.3中医证型诊断标准
主要根据2002年卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾炎的中医辨证制定。
1.4病例纳入标准
(1).经过肾穿活检及临床检查确诊为原发性膜性肾病(PMN)的患者,病理分期为I期或11期;(2).年龄>16岁,性别、民族不限;(3).中医证型为脾肾阳虚型、气阴两虚型或其它证型;(4).纳入研究时患者血肌酐<133umol/L或内生肌肝清除率>60ml/min/1.73m2。
1.5病例排除标准
(1).各种继发性膜性肾病;(2).妊娠或哺乳期患者;(3).合并有肝硬化失代偿期,活动期恶性肿瘤或造血系统等严重原发性疾病;(4).纳入前三个月内有急性心肌梗塞、脑梗塞或脑出血等心脑血管事件者;(5).严重的心律失常,严重心力衰竭,NYHA分级m级以上者;(6).纳入时有严重感染性疾病患者;(7).治疗期间,自然脱落或失访者,依从性差而间断或未服用药的患者,出现严重不良事件,出现严重的其他并发病或病情恶化的患者。
1.6中医证型的症状评分标准
中医证型的症状标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾炎的标准制定将症状量化分级标准定为:轻、中、重分别记为1、2、3分,无症状为0分。.........
..............
2.研究方法
2.1研究方案
对入选的符合原发性膜性肾病的64例患者,采取随机对照实验的方法进行临床疗效观察。按入院顺序以随机数字表查表法,将病例分为中西医结合治疗组和西医对症治疗组。
2. 2治疗方法
2.2. 1中西医结合治疗组:
中药治疗:辨证为脾肾阳虚者,以温补脾肾、活血祛疲为法,处方如下:黄民45g、党参30g、山药15g、白术15g、获等l0g、山茱萸15g、淫羊藿15g、川牛膝15g、丹参15g、牡丹皮10g、赤苟药10g等;辨证为气阴两虚者,以益气滋阴、活血祛疲为法,处方如下:黄苗30g、白术15g、获等10g、党参30g、山药15g、女贞子15g、墨旱莲15g、熟地黄15g、川牛膝15g、丹参15g、牡丹皮l0g、赤苟药10g等;兼有水湿内停者加泽湾15g、车前草20g、玉米须30g;兼有湿热者加薏孩仁30g、土获等15g。根据每位患者的临床证型和兼夹证候,辨证选方用药。方药每日1剂,加水400ml,煎取200ml (中药统一由福建省立医院中药房提供并代煎),分早、晚两次餐后温服,每次100ml。若遇水肿严重者,方药每日1剂,加水400ml,浓煎取100ml,分早、晚两次餐后温服,每次50ml。治疗期间观察中药的服用过程中有无不良反应。
(2)糖皮质激素治疗:糖皮质激素用量Img/kg/d,早晨顿服,共10周;并配合补钾:KCL0.5-1.0g/d,补韩:碳酸韩l.Og/d,护胃:奥美拉挫40mg/d。
(3)西药对症治疗:在水肿期注意入水量的限制,并且控制每日优质蛋白摄入量,Ig/kg/d;水肿使用:呋塞米片20mgtid 口服;高脂血症(高胆固醇血症)使用:阿托伐他汀20mgqn 口服;高凝状态使用:低分子肝素3075单位皮下注射qdxl4天,至纤维蛋白原(FIB)恢复正常;若纤维蛋白原(FIB) >6g/L,使用尿激酶25万单位加入生理盐水lOOml静滴qdx3天-6天,至纤维蛋白原(FIB)恢复正常;或拜阿司匹林lOOmgqd 口服;若合并高血压加用CCB类(苯磺酸氣氯地平片5-lOmgqd) 口服。
2. 2.2西医对症治疗组:根据具体情况,只采取上述实验组治疗方案中的西药对症治疗措施。另外加用降尿蛋白药物:ACm类(贝那普利lOmgqd ) 口服。................
1.研究对象................................................2
1.1病例来源.............................................2
1.2西医诊断标准......................................2
1.3中医证型诊断标准...............................2
1.4病例纳入标准.....................................2
1.5病例排除标准.....................................2
1.6中医证型的症状评分标准......................2
2?研究方法...............................................3
2.1研究方案................................................3
2.2治疗方法...............................................3
2.3观察指标...............................................3
2.4西医疗效评价标准.................................4
2.5中医单项症状的疗效评价标准.................4
2.6统计学方法............................................4
.............
结论
本次研究通过中医辨证施治联合西药治疗与单纯西医对症治疗进行的临床随机对照试验,观察两组方案对于原发性膜性肾病的临床缓解情况,得出以下结论:经过10周治疗,中医辨证施治联合标准剂量强的松治疗组在改善浮肿、面色眺白、神疲、腰膝酸软、.纳呆、便塘、手足心热七项症状方面优于西医对症治疗组;经过10周治疗,中医辨证施治联合标准剂量强的松治疗组对于减少尿蛋白、提高白蛋白水平优于西医对症治疗组;经过10周治疗,中医辨证施治联合标准剂量强的松治疗方案对于PMN的临床缓解率优于KDIGO推荐的单纯西医对症治疗方案。
本研究有待进一步观察。通过中药的联合使用,中西医结合治疗组的糖皮质激素副作用仅出现3例,占该组人数的9.375%,对研究无影响。考虑中药的使用减少了糖皮质激素在该病临床运用中可能发生的副作用,有研究认为中西医结合个体化治疗膜性肾病可减少不良反应现象。经过10周治疗,两组患者的临床症状和体征均有所改善,其中中西医结合治疗组的方案,对于减少24小时尿蛋白、提髙血架白蛋白水平优于西医对症治疗组。另外,还有大量的研究显示,性别也是影响原发性膜性肾病预后的重要因素,许多学者认为,女性患者该病的自发缓解比例高于男性患者,总体预后优于男性患者,但是本课题研究未发现性别差异对于临床总体缓解率有不同影响,或许需要进一步加大研究的样本量,了解性别对于临床总体缓解率是否有影响。综上所述,经过10周治疗后,中医辨证施治联合标准剂量强的松治疗的方案,总体缓解率优于KDIGO推荐的PMN治疗方案以单纯西医对症治疗和严密观察至少6个月为主的初期治疗,且安全性高。
参考文献
[1].郑彼萸.中药新药临床研究指导原则[M].试行版.北京沖国医药科技出版,2002:159-160.
[2],黎嘉石.中国肾脏病学[M].第一版.北京:人民军医出版社,2008:397.
[3].郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].试行版.北京:中国医药科技出版.2002:162.
[4].王其庆.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2007; 145-146.
[5].姚春鹏.黄帝内经[M].北京:中华书局,2010:477.
[6].姚春鹏.黄帝内经[M].北京:中华书局,2010 : 750.
[7].王其庆.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2007:147.
[8].张家礼.金II要略[M].北京:中国中医药出版社,2004:284-314.
[9].韩莉,邓跃毅,陈以平,等.益气活血化湿方案治疗特发性膜性肾病的疗效观察及其相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,10,11(10) :879-884.
[10].马传武,谢谋华.黄甚猪等汤治疗难治性膜性肾病21例[J].中医研究,2012,11, 25(11) :38-40.
[11].叶任高.临床肾脏病学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2008:188-190.
[12].王海燕.肾脏病学[M].第二版.北京:人K卫生出版社,2008:1033-1037.
[13].黎嘉石.中国肾脏病学[M].第一版.北京:人民军医出版社,2008:387-396.