目前临床医生对循证医学与经验医学的关系在认识和实践上还存在许多困惑和误区, 这是医学科学进步的必然, 因为人类历史正是反复在变化着的新思维和新方法与沿袭中的旧思维和旧方法一次次的碰撞中达到更高层面的共识而得以进步和发展的。
以往临床实践模式遵循着: 理解教科书-收集临床资料- 咨询高年资医师- 医学理论推导- 查阅零散研究文献- 医师病案讨论等程序。这种临床模式长期以来造就了许多颇具丰富临床经验的医生, 他们依据扎实的医学功底和非凡的医学经验, 临床解决重重疑难。因此，临床医学就是经验医学 多年来是医患双方的共识。
然而随着网络数字时代的到来, 服务对象自我意识的提高、疾病谱悄然改变、新药物纷至沓来、新技术层出不穷、信息量急剧扩充、传媒形式不断变换等等, 这些社会和科技的巨变势必体现在医学实践的方方面面。医生个人的视野显得越来越狭小, 临床经验的积累速度远远滞后于医学科技进程。越来越多证据表明仅凭借个人经验实践的医学模式受到前所未有的冲击: 医生遵循常规治疗为什么会招致医疗纠纷( 如围手术期抗生素的应用) ? 慢性疾病的治疗效果如何评价( 如糖尿病病情控制是以胰岛功能恢复、血糖控制拟或并发症的预防为目标) ? 为什么以往认为行之有效的药物却不一定改善病人最终预后( 如抗心律失常药物) ? 为什么一些改善病人现状的治疗措施并不降低病人的死亡率( 如洋地黄类药物) ? 层出不穷的药物、疗法和辅助检查如何评价和广东省第二人民医院 广东广州 选择? 这些诸多非个人经验所能回答的医学问题可以通过实践循证医学模式逐步解答: 提出临床问题- 检索相关证据- 评价证据的合理性- 结合临床经验选择最佳方案- 进行效果评价, 即在经验医学的基础上借助现代信息手段帮助临床医生做出更明智选择。
首先, 学习提出有价值的问题是实践循证医学的前提。临床问题可以是诊断过程的线索和依据, 可以是治疗方案的原则和细节, 可以是康复过程的预后和风险,也可以是整个医疗过程的疗效和效益。能提出好的问题就解决了问题的一半。任何一个问题的提出充分体现了临床医生对疾病演变过程的深入观察, 对病人生命情感的悉心关怀, 对现代文献检索技术的娴熟掌握。只有具备上述三种特质的临床医生才能提出既解决病人具体问题又不至于过于局限不便检索, 既带有普遍意义又不至于太笼统没有指导意义, 既考虑有效性又顾及实用性, 既处理当前问题又兼顾长久利益的问题。因此,实践循证要求临床医生更要注重医学经验的积累, 同时也要注意人文素质的培养, 还要善于注视医学乃至科技发展的进程。举1病例: 男, 59 岁, 超重, 吸烟史20年,高血压病史10年。新近诊断糖尿病, 血糖12. 5mmol/L, 总胆固醇水平5. 4mmol/ L , 低密度脂蛋白胆固醇水平2. 8mmol/ L, 多普勒扫描示颈动脉中层内膜厚度1. 1mm, 管壁有动脉粥样硬化斑块形成。如果根据经验医学可能更看重病人现状血糖的处理, 但按照循证医学思路应当考虑在控制血糖的同时更注重保护胰岛功能和改善胰岛素抵抗, 关注干预动脉硬化进程等病人的长期利益。因此该病人面临的主要问题是: 目前选择何种降糖方案更利于保护胰岛功能; 糖尿病合并高血压时降压药物的选择; 血脂水平、正常是否需要血脂干预;如果干预血脂如何评价安全性; 如果不干预血脂如何评价动脉硬化的危险性; 是否需要介入治疗动脉硬化斑块等等。其次, 熟练掌握网络检索方法是实践循证医学的基础。检索方案包括确立有效关键词、利用高效检索工具和筛选有关证据。许多临床医生对这些以往归属于图书馆管理的技术比较陌生, 应用时可能存在许多具体问题: 比如所提问题转换为关键词后的有效性、实用性和代表性; 具体检索指令、方法、手段、目标和技巧的掌握;对检索工具诸如 Cochrane 协作网、OVID 循证医学数据库网、Sumsearch 网或 PubMed 检索系统的熟悉程度等等。这些技术入门可以从许多途径获得, 但娴熟掌握要经过反复实践。与其他临床技能一样, 通过网络和电子资源获得医学信息、甄别医学信息的价值将是当代临床医生一项必不可少的技能。否则经验丰富的临床医生也可能由于科技的进步而逐步堕入目光狭窄、思路僵化和故步自封的庸医行列。循证医学并非要求临床医生遇到具体病人时临时检索证据, 而要在临床工作中善于观察和发现问题并学会在浩如烟海的医学信息中有效检索出相关证据, 不断丰富和更新自身医学信息量。上述实例的几个问题可分步骤检索。第一个问题的检索关键词和检索式可定为, 将范围限制于等分别检索。共检索到92篇。
然后, 从临床的角度获得有价值的证据是实践循证医学的关键。再如上例, 在PubMed检索系统上检索出92 篇文献中, 其中 4 篇与保护胰岛功能有关的综述。
又在 Sumsearch - T RIP Database 网站的临床栏目中检索到最新的 2 型糖尿病治疗指南。在查阅近期文献中了解到对于新诊断的 2 型糖尿病具有保护胰岛功能的治疗主要有早期胰岛素强化治疗以及胰岛素联合噻唑烷二酮类的治疗。目前尚未检索到关于此方面荟萃分析的文献。
接下来, 分析证据合理性和可行性是解决问题的核心。分析过程必须结合临床经验和病人实际情况, 并参考证据A、B、C、D 的四个等级强度。A 级为随机对照试验或 Meta 荟萃分析; B 级为半随机对照或交叉或队列试验; C 级为非随机、病例对照试验及横断面试验; D 级为描述性研究及专家评论。如果查到的相关指南, 标有证据级别, 可以省去文献评价。仍然是上述检索例子,具有 A 级证据的结论尚无, B 级和 C 级的是: 严重高血糖的新诊断的 2 型糖尿病应首选胰岛素, 指南与此一致。结合病人具有超重、高血压及动脉粥样硬化等胰岛素抵抗的特征, 结合以往经验, 最后选定短期胰岛素泵协同罗格列酮治疗的方案, 既注重保护胰岛功能又强调改善胰岛素抵抗。
最后, 评价效果是解决问题的目的: 通过上述检索和取得证据, 病人经过所选方案治疗, 确实起到解除高血糖毒性和胰岛素抵抗, 各种生化和激素指标明显好转。治疗后短期内已停止了任何降糖药物治疗。
上述循证医学的实践过程只涉及比较简单的治疗决策, 但临床情况错综复杂: 普遍存在遗传多态性、临床表现非典型性、躯体与心理疾病交错、医学与社会因素交织。临床医生面对的是一个个颇具异质生活、异质文化、异质遗传和异质疾病背景复杂的, 不确定的个体, 而循证医学往往提供的是在离散度非常大的人群中做出的典型的、标准的某种医学试验研究统计学结论, 许多非设计因素对结果的影响无法体现。尽管是严谨的大规模 A 级研究资料, 但结论只是一个概率, 具体指导个体的代表性不足; 并且医学研究进展迅速, 更新更好的证据常推翻和代替以前的证据; 再加之临床研究固有的、偏倚, 多数阴性证据的、隐瞒, 以及社会因素对试验结果的! 忽略 等因素不可避免降低了证据的真实性、公正性和代表性。因此, 临床医生应当养成借鉴证据、分析证据和检验证据的工作习惯。
兼顾治疗效果和疗效安全、医学合理和心理合情、医疗效果和医疗花费、近期指标和长远利益、群体证据和个体病情是新型医学模式下临床医生都应当考虑的内容。因此, 循证医学临床模式不排斥经验医学, 相反临床经验显得更为珍贵。利用丰富的临床经验善于观察、勤于思考和勇于分析证据的可靠性和实用性, 慎重、理智和准确的取舍医学证据, 选择最佳诊疗方案。经验是用好证据的前提, 同时临床医生又在反复的取证和用证过程中充实了经验医学的内涵。循证医学和经验医学相辅相成, 相得益彰。临床经验、最佳证据和病人利益三者完美的结合将带来一个新的医学时代的到来。
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