大多数发热病人经常规体检及相关检查后即可得到正确诊治,但也有一些虽经常规检查与治疗,体温仍不能降至正常,诊断不能明确,称之为发热待查(fever of unknown origin,FUO)。目前,国内FUO的诊断标准是,病程2周以上,体温多次超过37.5℃,经完整询问病史,详细体检后仍不能明确诊断者[1]。国外FUO的诊断标准则为,不明原因发热体温超过38.3℃,持续3周以上,且入院1周仍不能明确诊断者[2]。FUO病人几乎临床各科都能碰到,如何及时得出正确诊断是治疗的关键。第一代写网代写
- 综合判断、动态思维是基础
疾病的诊断,是临床医生思维活动的产物。所谓诊断思维,是医生在临床资料基础上,针对患者具体病况做出准确诊断的判断性思维活动过程。患者病史、体检和化验结果等资料含载着机体各种生命活动状态的信息,从系统论的观点来看,机体是一个开放的系统,各器官间相互协调完成系统功能,同时又作为子系统处在更大的系统之中。
因此,现代医学模式已从单一的生物模式发展到生物心理社会医学模式(Biopsychosocial Medical Model)[3]。以艾滋病(AIDS)为例,初期症状大多表现为发热待查,但病人可能因担心社会歧视或其他心理原因而拒不提供相关病史,若接诊医生未曾考虑到这一点,因临床资料不详而将AIDS轻易排除,就很可能造成误诊。疾病诊断过程是一个逻辑思维过程,一般经历选择、重构患者表象,与相关诊断标准相比较这样三个基本阶段。三者是诊断活动中彼此相连的思维环节,医生的诊断常由此产生[4]。
只有充分掌握详尽真实的临床资料,才有可能提取特征信息为线索,通过判断、推理,重新构建现象与本质的内在联系,从而认识疾病本质。然而,事物都是运动的,疾病也不例外。除了上述基本的思维过程之外,我们还要积极进行动态思维,任何机械静止的思维方式都不符合疾病本身在不断发展变化的实际。临床上许多疾病的典型表现并不出现在疾病的全过程,而只表现在疾病发展过程的某一特定时间。
例如麻疹,临床特征很多,发热、重度上呼吸道粘膜炎,颊粘膜出现特征性麻疹粘膜斑(Koplik’s spots),全身皮肤出现红色斑丘疹等都是其特征症状[5]。但这些症状并非同时、全程出现,其中特征性的Koplik’s斑多在发热2~3天后出现,持续仅1~2天,特征性皮疹起于耳后,并迅速蔓延至全身,体温也进一步升高,而后皮疹由头面部逐渐开始消退。医生一般根据发热伴随特征的Koplik’s斑及皮疹而确诊。再如发热、腹痛这一症状许多疾病都有,若动态观察发现发热与腹痛平行加剧,且腹痛表现为转移性右下腹痛,再结合相应辅助检查,方可得出急性阑尾炎的诊断。动态思维方法要求医生在发现新的诊断线索时应及时修正和补充临床信息,对所有临床资料综合分析,以达到正确诊断之目的。
- 正确的思维方法是关键
理论上说,人人都懂得综合判断与动态思维的重要性,但在具体的实践中,一个医生面对错综复杂的病况,往往显得一筹莫展。事实上,在日常诊疗过程中,一般应遵循一个基本的简单思维法则,即先常见病、多发病,后少见病、罕见病;先器质性疾病,后功能性疾病,既要坚持两点论,又要坚持重点论。这样得出的诊断才更有可能全面、系统、快速、准确,有效防止误诊。上述法则还可具体归纳为以下几点:
2·1 概率诊断法。即是以临床常见疾病作为首先考虑的假设诊断的思维方法。临床上FUO大多数为常见的典型疾病,而非罕见病引起。资料显示,感染性疾病占FUO的一半以上,且细菌和病毒感染最为常见[6]。因此,首诊医生临床思维通常应从感染性疾病着眼。该方法大致可分为:(1)发病年龄性别概率法,FUO一般年轻者以感染性疾病居多,女性尿路感染明显高于男性。
儿童FUO,感染性疾病、结缔组织病和恶性肿瘤占前3位,并且儿童呼吸道感染是第一位病因[7]。(2)发热时间概率法,通常发热在4周以内,多提示是感染性发热,随着发热时间的延长,感染性疾病可能性逐渐减小,而肿瘤、结缔组织疾病可能性逐渐增加[8]。(3)发热程度概率法,高热者多提示感染性疾病,低热倾向于非感染性发热[8]。(4)热型概率法,如伤寒多为稽留热,波浪热见于布氏杆菌病[9]。(5)发热季节概率法,疟疾夏秋季常见,而冬春季上感常见。(6)发病地点概率法,应重点了解本地区常见传染病的流行情况,有些疾病具有明显的自然疫源性,由于人口流动性增加,使本地罕见病也不断碰到,而这一点容易被医生所忽略。1例FUO患者,就是根据其到过血吸虫疫区并有疫水接触这一病史,同时查血循环抗体而最后确诊为急性血吸虫病。由此可见,细致地询问发热的诱因、程度并结合性别、年龄及伴随症状,对诊断来说是其它检查所不能替代的。
2·2 病变部位定位诊断法。发热多有相关的伴随症状,通过这些伴随症状进行相应检查可得出定位诊断。体检时尤其应注意以下容易忽略的部位:咽部、扁桃体、牙龈、鼻腔、全身淋巴结、脊柱及女性妇科,它们往往可提供诊断和鉴别诊断的线索[10]。临床所遇到的肾综合征出血热患者,通常由于发热伴随突出的急性肾功能损害,再结合病史等线索经查血出血热抗体从而确诊。
2·3 发病机制诊断法。根据已有临床资料,无明确定位线索,而从发病机制入手,利用所学医学知识进行归纳、分析和推理来诊断疾病。如风湿热患者早期不一定有心脏及关节体征,但从发病机制入手查链球菌O抗体(ASO)可资鉴别[9]。
2·4 排除诊断法。先提出一组与临床表现相似的疾病,并根据概率大小排序,然后针对性收集临床资料逐一排除可能性小的疾病,此法常与诊断性治疗并用,如正规抗疟原虫治疗无效,可排除疟疾的诊断。
2·5 模型诊断法。多用于某些具有典型特征的病例,尤其是各种临床综合征。如白塞氏病除发热外还特征性表现为眼、口、外生殖器溃疡。因而出现病症特征具有代表性时,可以考虑与典型疾病作模型对照,相符即可做出诊断。需要说明的是,上述思考方法并非各自独立,而是交织在一起运用的。可以首先做出若干诊断假设,然后根据所得的资料进行分析、判断,最后确定诊断,并选择治疗方案。在诊断确定治疗开始之后,又要注意治疗后的反应,所用药物是否有效,有无副作用。如果无效或者效果不明显,就需要分析是药物本身的因素还是诊断的问题。抗生素是否该用或应用是否合理,是继续使用(疗程不够)还是调整治疗方案(临床有FUO患者诊断为肺结核后,用抗结核药治疗48天体温才降至正常)。病人痊愈出院后,还需要回顾总结诊疗全过程,从而不断提高系统的诊断思维水平。诊疗后也可采取追本溯源法反推[11],将病人所患疾病的病因、诱因及临床症状、体征彻底弄清,也就是说,对每个疾病的现象既要知其然,又要知其所以然。
- 系统性诊断思维是根本
FUO中延误诊断的原因是多方面的,但归根结底还在于接诊医生的判断失误,并主要是思维方法上的偏差[11],只见树木不见森林的错误往往是最根本的。例如,以发热待查为主要特征的肺癌并阻塞性肺炎,由于抗感染治疗有效,而满足于对肺炎的诊断就是一个典型教训。这一教训告诫我们,不能孤立地看问题,医生所遇到的疾病现象并不都代表疾病的本质,有时甚至是假象,因此我们的思维不能僵化。像肥达氏反应假阴性正常在25%~44%,一次培养血伤寒杆菌则有21.7%被漏诊[12],而伤寒又是FUO中较为常见的疾病之一。因而不能相信于一次肥达氏反应、血培养,必要时可以多次多部位骨穿结合骨髓培养确诊。
在此,我们不妨对常用于FUO的化验检查作一简单归纳:一般情况下,六项实验[血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(N)、淋巴细胞(L)、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血培养]可作为FUO筛选实验的协助诊断方法,CRP与血培养相比,最大特点是不受药物影响,耗时少,24小时之内即可出结果,便于基层医院开展[6]。当实验结果提示可能是感染时,应注意留取恰当的标本,用时也应注意标本是否合格、标本留取时间是否处于峰值等,然后再进行病毒抗体效价测定,普通细菌、厌氧菌、细菌L型培养等,对于临床相似细菌感染而且培养反复阴性者,也可考虑作相关抗体测定。此外还可考虑动态监测,3周后,复查抗体效价3倍以上增高有较大的诊断价值[13]。利用纤支镜、腹腔镜等内窥镜获得适当的标本协助诊断也是可以考虑的辅助手段。除以上详述的感染性疾病导致的FUO外,非感染性疾病也可导致FUO,恶性肿瘤就是非感染性发热的主要原因之一,其热型多不规则,一般在全身衰竭时才出现典型症状,此时临床效果差,研究表明FUO如无明显感染征象及结缔组织病的证据,就应考虑恶性肿瘤的可能性,并密切动态观察,此发热病程较长,多超过4周,对肾上腺皮质激素逐渐不敏感,除定位诊断外,还可利用多项肿瘤标志物联合检测协助诊断。当然怀疑和需要排除结缔组织病也应行相应检查明确。由于抗生素临床的广泛使用,使细菌变异,常规培养易漏诊[14],并且对于长期发热不退,抗生素治疗无效,或在肾上腺皮质激素应用时出现发热,应考虑到菌群失调或药物热。
我们建议,在未明确诊断之前,在病人能耐受的前提下,不采用抗生素或解热镇痛药物,而是耐心、细致地观察热型及伴随症状,慎用诊断性治疗,经过上述检查基本排除器质性疾病前提下,才考虑可能是植物性神经功能紊乱引起的功能性发热。
综上所述,很多疾病都可能导致FUO,要准确诊断,不但需要科学的实验手段,正确的医学分析,同时更需要系统的哲学思维和全面的辩证判断。临床医生在日常诊疗活动中,如能将上述诊断思维灵活运用,全面系统地观察疾病,认识疾病,在实际的诊疗体会中进一步丰富发展全面的临床诊断思维,形成一个系统性诊断思维,不但有益于发热待查FUO的诊断,对其它类型疾病的诊断同样也具有实际的指导意义。
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