1 将循证医学思想引入临床教学中的必要性
1992 年加拿大麦克玛斯特大学的 D av id Sack-et t教授在临床流行病学的基础上提出了循证医学的概念, 他将循证医学定义为: 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据; 同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验; 考虑患者的价值和愿望, 将三者完美地结合, 制订出患者的治疗措施。同年建立的ochrane 协作网为循证医学实践提供了可靠证据。如何将循证医学的证据与日常临床观察紧密结合, 将会影响到医师的培养和未来医学的发展。在临床教学中引入循证医学思想, 即以日常的临床问题为导向, 引导学生通过各种数据库查找并鉴别临床证据, 根据最佳证据确定一种对患者最有利的治疗方案。这种教学方式使学生加入到教学中去, 发挥自己的主观能动性, 不断跟进新知识, 完善临床治疗, 使自己成为一个终身学习的临床工作者。
2 循证医学实践的方法
一般归纳为“五步曲”: 找准患者存在且应解决的重要问题; 检索有关医学文献, 确定有关的“关键词”, 检索相关文献; 严格评价文献, 应用临床流行病学及 EBM 质量评价标准; 应用最佳证据, 指导临床决策; 总结经验与评价能力。
3 内分泌教学中引入循证医学教学案例
以Graves 病的治疗为教学病例。患者, 女性, 36岁, 患 Graves 病 1 年, 一直规则服用甲巯咪唑治疗,目前甲巯咪唑维持量为 5 mg/ d, 患者无明显症状及体征, 复查甲状腺功能已经恢复正常, 促甲状腺素受体抗体( TRab) 阴性。提出临床问题: 是否应该停药?
引导学生采用“甲状腺功能亢进症”、“抗甲状腺药物”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述进行检索, 发现A braham等M et a分析最有价值, 该研究包括 19 项随机试验, 2 233 例受试者,其中 3 项试验比较了疗程长短对疗效的影响, 结果显示, Graves 病的抗甲状腺药物治疗最佳疗程为 12～18 个月。因此建议继续维持小剂量甲巯咪唑治疗6 个月。
再以糖尿病的治疗为例。患者, 男性, 65 岁, 新发 2 型糖尿病患者, 空腹血糖 10. 88mm ol/ L ,餐后血糖 20. 97 mmol/ L。问题: 有无必要对该患者进行强化降糖治疗?通过学生查阅文献, 发现糖尿病控制和并发症试验/ 糖尿病干预和并发症的流行病学( DCCT / ED IC) 研究、英国前瞻性糖尿病 研究( U K P DS) 的后续研究等, 可以提供有意义的参考价值。上述研究表明, 早期强化血糖控制不但使糖尿病并发症的防治显著获益, 而且持久获益。因此, 建议对该患者进行以胰岛素为主的强化降糖治疗。
总之, 循序渐进地训练学生针对病例提出问题、利用因特网及图书馆查寻最新的诊疗进展及科学的评价检索的资料, 可激发学生的学习兴趣及求知欲,使知识点纵横延伸, 培养临床思维, 了解 EBM 技巧及方法, 为今后自我发展及终身再教育奠定基础。
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