一、总体指导性研究方法
(一) 政策制定科学化程序
本研究选用“政策制定代写论文科学程序”5253作为指导性研究方法之一，该方法系由政策研究专家与政策制定者合作，依据政策分析原理并结合我国国情，经15年(20余项目)政策研究与实践总结、研究、检验和逐步完善的理论结晶。该法将政策制定建立在科学研究基础上，多年的使用和检验表明，作为政策分析和研究者的指导性研究方法有科学合理和可操作性。该方法包含7个逻辑相联的步骤:(l)论证政策性问题;(2)分析问题的影响因素和根本原因;(3)针对问题根源制定相应政策;(4)论证政策的可行性;(5)严密政策执行的逻辑顺序;(6)系统科学评价政策;(7)进行总结反馈和完善，见图1。
之所以将政策制定科学化程序作为本研究的总体指导性方法，是因为是本研究的思路以及研究过程是依附于政策制定科学程序的“政策性问题根源分析”步骤，本研究依据政策性问题根源分析的理论和分析方法，在结合了总项目在对医疗费用过快增长作用机制的定性研究的基础上，对医疗费用机制进行定量研究，并将本研究得到的结果作为下一个步骤“政策方案制定”服务。因此，政策制定科学化程序不但是总研究项目的总体指导性研究方法，也是本研究的总体指导性研究方法，贯穿于本研究的始末。
(二) 卫生系统宏观模型卫生系统
宏观模型是把握医疗卫生服务运作规律的理论模型，模型边界非常清晰，各个模块间有明确的关系，故而运用卫生系统宏观模型，可以界定卫生系统边界，界定卫生系统的相关利益团体，界定相关利益团体存在的问题并形成问题系统，界定这些问题和利益集团的关系，并根据子模之间的逻辑联系界定问题的影响因素和根源等等。有研究者将该模型成功用于医疗服务、疾病控制、卫生监督、农村卫生等领域，形成关于这些领域重大问题的根源、主要影响因素、形成机制和危害的理论模型。
卫生系统宏观模型的基本原理为:(l)卫生系统的构成虽然繁杂，但仍可进行科学界定，可用一系列子模表达。子模分为内部子模和外部子模，每一个内部子模和外部子模，都有特定的内涵和范围，并可用相关概念进行解释，每一个概念可用一批相应指标进行表达。(2)子模之间的联系是有逻辑规律的，子模之间相互依赖和相互作用。内部子模反映的是卫生系统行为的内部动力，内部子模的排列关系遵循上述“结构一过程一结果”的思路，子模之间的相互影响和制约形成动态平衡过程，投入的卫生“资源”通过特定的服务“过程”产出相应的“结果”。而外部子模体现的是系统行为的外在动力，包括政治、经济、文化、环境、生物、行为和需要，对内部子模起着决定性作用。内外部子模相互之间的关系表达，反映了卫生系统的内部运作与社会大系统的关系，见图2。
在本研究中，卫生系统宏观模型不但用于把握卫生事业发展规律从而分析各个小模块之间影响，并且运用于分析财政投入萎缩、医疗费用增长、社会资源浪费、诊疗人次、次均费用等各个指标间的影响作用的方向及大小上来，并应用卫生系统宏观模型对测算结果进行解释。因此，卫生系统宏观模型在一定程度上可以说是本研究思路是否符合医疗卫生服务用作规律的指南针和检验器。需要强调的是，卫生系统宏观模型局限于定性分析，因此在本研究中尚需借助于数学模型方法。
(三)凯利的三维归因理论
H.H.凯利提出，可以使用3种不同的解释说明行为的原因:①归因于从事该行为的行动者，②归因于行动者的对手，③归因于行为产生的环境。这3个原因都是可能的，要找出真正的原因主要使用3种信息:一致性、一贯性和特异性。凯利强调了3种信息的重要性，所以他的理论又称为三度理论。凯利又提出因果图式的概念。图式就是人们在生活经验中形成某种看法。人们常以图式解释特定的行为。在此理论的基础上，用数学频数构成的计算方法探索性的分析了医疗费用过快增长中诊疗人次和次均费用的责任比例，以及药品、医疗等各部分的责任比例，从一定程度上找到了现今医疗费用增长的关键因素并得到了初步的数量关系，并为进一步建模研究提供了变量的可选范围，从而为探索更深层次的关联作了很好的铺垫(见表1)
(三)凯利的三维归因理论
H.H.凯利提出，可以使用3种不同的解释说明行为的原因:①归因于从事该行为的行动者，②归因于行动者的对手，③归因于行为产生的环境。这3个原因都是可能的，要找出真正的原因主要使用3种信息:一致性、一贯性和特异性。凯利强调了3种信息的重要性，所以他的理论又称为三度理论。凯利又提出因果图式的概念。图式就是人们在生活经验中形成某种看法。人们常以图式解释特定的行为。在此理论的基础上，用数学频数构成的计算方法探索性的分析了医疗费用过快增长中诊疗人次和次均费用的责任比例，以及药品、医疗等各部分的责任比例，从一定程度上找到了现今医疗费用增长的关键因素并得到了初步的数量关系，并为进一步建模研究提供了变量的可选范围，从而为探索更深层次的关联作了很好的铺垫(见表1)
二、应用性研究方法
总体指导性研究方法理论主要用于形成本研究的思路和框架以及研究结果的解释部分，而本研究中定量测算部分尚需要应用性研究方法，医疗机构恶性循环结果分析方法、医疗费用增长中财政、物价和医院三方责任分析方法、从需方角度论证医疗费用增长的合理度分析方法等三项测算方法主要借鉴于《医院补偿机制恶性循环和资源最优利用模型定量论证方法》’4”，因为篇幅关系，本部分仅对文中应用到的公式进行介绍，公式推导过程进行展开表述可参见原文。
(一)医疗机构恶性循环结果分析方法
1、 财政投入与业务收入
由于本研究涉及年限较长，《全国卫生财务年报资料》某些指标名称及统计口径稍有微调，财政投入与业务收入的算法如下:(1)财政投入:由于医院属于“一定福利”的事业单位，政府对医院人员工资的补助部分。“差额预算补助”1999年后改称“财政补助收入”，是政府对医院的全部财政补助;“专项预算补助”1999年后改称“财政专项补助”是政府对医院的特定项目补助。因此政府对医院的财政投入计算方法为:
按照1998年课题组研究提示，财政投入萎缩额对医院来说是净收益损失，为了获取一定的净收益，必须有更多的毛收入才行，且收益率越低，所需的业务收入额越大。因此，本研究中所涉及的“收益率”概念是指医院为了获得一定的净收益需要增加多少业务收入，均用净收益除以收入额，而不是常规用的支出额。业务收入增长额由药品和医疗服务收入增长额构成，且其构成并不同于业务收入中两者的构成，业务收入增长额的收益率并不等同于业务收入净收益率。因而，本研究中涉及到业务收入总体收益率、药品和医疗收入总收益率，业务收入增长额收益率、药品和医疗收入增长部分收益率两个层面的不同概念。对于特定年份来讲，药品收益率和医疗服务收益率构成的业务收入总收益率为定值，二者成负相关且两者按特定的组合形成业务收入增长额的实际收益率
材料与方法.................... 21-30
一、总体指导性研究方法................. 21-23
(一) 政策制定科学化程序................. 21
(二) 卫生系统宏观模型 .................21-23
(三) 凯利的三维归因理论................. 23
二、应用性研究方法................. 23-28
二、资料来源和收集方法 .................28-29
(一) 中国统计年鉴 .................28
(二) 中国人口统计年鉴................. 28
(三) 卫生事业经费决算资料................. 28-29
三、数据录入和质量控制................. 29-30
研究结果 .................30-55
一、医疗费用过快增长定量研究的................. 30-33
二、定量比较论证1991-2008年我国医疗机构................. 33-39
三、定量分析1991-2008年我国医疗费用增长................. 39-43
四、从需方角度论证1991-2008年全国医疗费用................. 43-48
五、定量论证1991-2008年全国医疗费用增长归因................. 48-55
一、研究结果概述 .................55-58
二、研究创新和应用 .................58-59
三、研究存在的问题及进一步研究方向................. 59
结论
药品降价措施下，医院的“上有政策下有对策”，药品降价措施多为针对某种药品特定剂型特定规格药品，而一旦某个剂型某规格药品上了降价名单，往往就从医院的处方和药商的供货单上消失朋，出现类似“降价的药品我不卖”现象的。这种现象的出现不是偶然的，这一现象存在的根本原因在于政府医院财政投入不足，导致医院对药品收入的依赖。结合医疗费用过快增长作用机制来分析，医疗机构这种行为就很容易透视清楚了”。医院的收入包括财政投入和业务收入两条途径，在财政投入不足情况，医院必然追求业务收入来补偿其不足。同时，业务收入中可观的药品加成(西药15%)，尤其是加成率一定情况下，价格越高加成收入越高，使得医院收入对药品过度依赖，医院喜见高价药，形成高价药易销导向，药品生产商和供应商则顺从医院喜好，力推高价药，形成从药品生产到流通，再到医疗机构一条龙的高价药易销通道。
因此，虽然药品降价措施的目的是解决“看病贵”问题，但单纯降价只是针对“治标”，结果连“标”都治不了。己有成熟研究表明，药品市场的规范依赖于医疗系统的良性运作，解决医院要用问题必须切断医院对药品的依赖，而改革医院补偿机制，增加对医院必要的财政投入，减轻医院对业务收入，尤其是药品收入的依赖，同时改革不合理的项目定价机制，取消药品加成、增加劳务收入等是关键。医疗费用过快增长作用机制不改变，医院对药品收入的依赖性不根除的情况下，再多的药品降价措施只能成文一纸空文。如果其他医改措施像药品降价措施一样针对医疗费用过快增长问题或者其他伴随问题表象，政策最终效果难免也会像药品降价措施一样，不但不能治本，最终可能连标也治不了。因此，医疗卫生改革政策思路研制应针对医疗费用过快增长的根源和作用机制，解决医疗费用过快增长问题是解决其他伴随问题的前提和基础。
参考文献
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