引 言
静脉麻醉主要由两类药物配方而成，即镇静剂和阿片类镇痛剂。在多种静脉麻醉药中，异丙酚是一种起效快、药效持续短的静脉麻醉药。由于具有良好的药效及药代学特性，尤其是持续输注后无明显蓄积、苏醒过程迅速平稳、以及术后恶心、呕吐发生率低等优点，很快获得临床麻醉界的认同并得到广泛应用。由于丙泊酚对伤害刺激所致疼痛的抑制作用较弱，无论是麻醉诱导气管插管还是手术刺激，常常需要复合应用阿片药物方能有效消除伤害剌激引发的反应。一般认为麻醉药物复合应用时药效作用常常是相加或是协同的，因此也通常认为阿片药物与丙泊酚合用也常常理解为可以增加对脑电的抑制。以往有研究显示，在麻醉诱导期麻醉性镇痛药与丙泊酚合用时，可增强丙泊酚对意识的抑制作用。
近年大量研究表明，脑电双频谱指数（bispectral index,BIS)能较好的监测大脑皮层功能状态及其变化，对麻醉给药后意识消失或抑制程度具有较灵敏的判断作用，对于维持合适麻醉深度、防止术中知晓和预测麻醉苏醒期恢复等都具有一定的指示作用，并成为麻醉和镇静深度常规监测项目之一。但是，也有研究发现丙泊酚靶控浓度水平与BIS变化的关系并非完全是线性关系，在某些患者或某些手术的相关关系并不完全相同。因此有分析认为由于BIS监测一般仅反映大脑皮层的活动或受到抑制状态，而丙泊酚的作用部位不仅在大脑，而且在丘脑和脑干，而阿片类药物虽然在中枢神经系统有广泛作用，但主要作用部位脑的深部结构与脑干和脊髓。上述原因可能是丙泊船麻醉或复合应用阿片药物时出现与BIS反映不一致的原因之一，也是缘何阿片给药时需要5倍于镇痛的大剂量时才会出现比较明显的脑电抑制现象。鉴于当今阿片与丙泊鼢复合全凭静脉麻醉在临床上广泛应用，进一歩清晰阐明此种复合麻醉时BIS监测的变化特点，对于指导维持合适麻醉应是有意义的。因此本研究拟观察单次静脉注射等效剂量的芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼对丙泊酚镇静时BIS的影响，以供临床借鉴。
第一部分文献综述
不同阿片类药与丙泊酷联合用药全凭静脉麻醉已广泛应用于临床，阿片类药与丙泊酚联合使用对麻醉深度影响的研究也成为麻醉领域的一个热点，而近年来许多研究已表明，脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)能较好的监测大脑皮层功能状态及其变化，对防止术中知晓及预测意识消失和恢复都有一定的灵敏度，是作为麻醉和镇静深度监测的重要手段。以往的研究，多数是比较不同阿片类药物或者相同阿片类药物在不同浓度下复合丙泊酚在意识丧失方面的相互作用及对脑电双频指数的影响。
本文就目前临床常用的三种阿片类药物芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼单独注射或者复合丙泊酚靶控输注对BIS影响的相关研究做一综述。
1脑电双频指数(BIS)监测
BIS是目前唯一通过美国FDA认证的镇静深度监测指标，也是迄今为止唯一经过大样本、多中心临床检验，被证明可有效用于监测麻醉深度的指标，借助BIS监测可以将麻醉中知晓（awareness)的发生率降低80%以上。中华医学会麻醉学分会于2008年发布《术中知晓预防和脑功能监测专家共识》（2008)， BIS的推荐级别为"B级"，是唯一获得推荐的可用于监测麻醉深度的神经电生理指标。Liu J等人为无创脑电双频指数（BIS)仪可反映麻醉用药的意识水平，保障患者全身麻醉的安全。无创脑电BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值与镇静、意识、记忆呈高度相关性，其不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分。BIS是将脑电图的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成的一个参数值。其数值用1 -100表示：100 -85：清醒；85-65:镇静；65-40:合适的全麻深度；40-30:深度睡眠；30-0:脑电爆发性抑制。于布为研究表明"]，麻醉中95%病人不发生术中知晓的BIS平均值为63， 99%病人不发生术中知哓的BIS <53。因此，为确保术中无知晓，术后无记忆，麻醉深度:维持于BIS 〈50。杨宁等提出丙泊酚、咪达唑伦、硫苯妥钠对BIS有明显的抑制作用，丙泊酚对浓度为2u g/ml时，BIS降至60-80，当丙泊酚的浓度为3-6iig/ml时，BIS降至40-50，当丙泊酚的浓度超过10 u g/ml时，明显出现爆发性抑制，BIS接近0，联合用药的药效动力学相互作用也会影响BIS值，但相关文献较少。己知研究发现阿片类药物减少丙泊酚的诱导用量，当预先给予阿片类药物后再以丙泊酚作为单独诱导用药时，意识消失时的BIS值较低。以往的大量研究指出[B]BIS能很好地识别清醒和意识消失的状态，预测病人对伤害性刺激的体动反应，预防术中知晓，从而减少麻醉用药量和术后并发症，缩短患者的拔管时间和出院时间。但是BIS值易受外界因素的影响，研究过程中应尽量保持环境的安静。褚淑娟；姚尚龙提到：不同麻醉药物对BIS的影响不完全相同，不同药物的先后使用也会使BIS发生变化，并且，噪音、电刀、低温、低血容量、中枢神经系统疾病（老年性痴呆、脑瘫等）、过敏性循环障碍等都会对BIS构成干扰。
2 IE控输注系统
随着计算机技术的发展，1983年Schutller等提出了计算机辅助全凭静脉麻醉(CAT1A) ，1985年Alvis等提出了计算机辅助持续输注（CACI)， 1992年Kenny等按照药代动力学的原理给药.近年来，微机控制的输液泵TCI (target controlledinfusion)靶控输注系统已成为兴起的一种新的给药方式，此系统使用简便、精确、控性好，11)在临床已有较广泛的应川。TCI技术靶控输注系统计算机辅助静脉内药物投放系统，主要包括输注泵、控制输注速率的计算机及符合药物参数的药代动力学模型三部分。曹铭辉等指出靶控输注(TCI)考虑了病人体重、年龄，利用药校型制定出的个体给药方案，从而能够平稳控制浓度，也减轻了药物对循环及呼吸系统的影响。据报道，TCI系统是以药代动力学和药效动力学为藤础，能过调节药物H标血柴浓度或目标效应室靶浓度来控制麻醉深度。与传统的恒速静脉输注比较，靶控输注麻醉过程能更好地维持稳定的血衆药物浓度，能够有效地抑制插管和手术引起的应激反应。丙泊酚靶控输注模式更是广泛的运用于现代静脉麻醉屮。刘俊杰等浓度样可维持一,稳定的符合临床要求的血装和效应室浓度，丙泊〉对齐可能产生的风险。
第一部分文献综述……………3
1脑电双频指数（BIS)监测……………3
2靶控输注系统……………4
3丙泊酚-阿片类药相互作用……………5
3. 1丙泊酚-芬太尼……………5
3.2丙泊酚-瑞芬太尼……………6
3. 3丙泊酚-舒芬太尼……………6
4丙泊酚对BIS值的影响……………7
5阿片类药物对BIS的影响…………… 7
5.1芬太尼对BIS值的影响…………… 7
5.2瑞芬太尼对BIS值的影响……………8
5.3舒芬太尼对BIS值的影响……………9
第二部分试验研究……………10
1病例选择……………10
1. 1病例來源……………10
1.2纳入标准……………10
1.3排除标准……………10
2分组方法……………10
3麻醉及监测方法……………10
3. 1监测项目……………10
3.2麻醉方案……………10
4记录项目……………11
5统计分析……………11
6技术路线……………12
7 结果……………13
第三部分讨论……………19
第四部分结论……………23
结语……………24
参考文献……………25
结 语
本研究选择在无术前用药，排除手术刺激的条件下拟观察3种常川的阿片类药（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）在临床等效小剂量时单独静脉注射，或者联合丙泊酚靶控输注，对脑电双频指数是否有影响，及影响的程度是否不同，以及其他生命体征(平均动脉111、心率、血氧饱和度）的变化。
本课题研究结果提示以血浆浓度为3 U g/ml输注丙泊时静脉注射瑞芬太尼2 yg/kg.芬太尼2. 4 U g/kg或舒芬太尼0. 2 U g/kg并不使BLS的抑制加深，反而在注药后第20min容易出现BIS值N升。然而发生机制尚未完全明确。本研究具有一定的限性，三种药物的等效剂a是参考文献而定的；没有测量阿片类药物的血浆浓度，对不阿片类药物jii如何改变闪泊？药代学尚不清楚。已有文献报ia，阿片类药物对BLS位抑制作剂量依赖性，本研究选择的是具仃镇痛浓度的小剂量药物，如果延长观察时，这种相对兴作用会不会随着时间的推移而逐渐消失呢？或增加药物剂是足否又会对BIS値产生不同的影响？这需要在今后的研究工作屮进-歩探索。
参考文献
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