摘要 作为诉讼程序中的重要证据之一的死因鉴定，对查清案件事实、确定相关责任人的责任起着举足轻重的作用但目前在死因鉴定中还存在着以下问题:第一，对死因鉴定缺乏规范，鉴定中的一些名词不统一，互相混用，因此结论不一，不代写医学论文 利于总结交流，不利于统计分析，不利于分清与死亡有关的各种因素及其责任关系;第二，在存在死因争议(即同时存在两种或两种以上死因)的案件中，难以准确把握相互关系，而且缺乏死因量化评价分析，因此不利于法官的定罪量刑和确定相关责任人的损害赔偿责任。
关键词 死因争议 死因量化 损伤参与度
案例 欧某，女，93岁。2003年7月被一女子人屋抢劫，当时被捆绑双手，口塞塑料袋，右胸部被拳击打。后被人救起时神清，可以叙述事件的全过程且无明显异常，家属将其送往医院，经X线检查发现右胸5、6肋骨折，遂住院治疗。经诊断其患有较严重的冠心病、扩张性心肌病等心脏疾病和老年性慢性支气管炎并肺气肿等肺病。第一天病情稳定，只是自诉右胸压痛，给予止痛抗炎治疗。第二天病情出现恶化，气促，自诉右胸痛难忍，给予补液止痛治疗，状况缓解。第三天告病危，最终致呼吸循环衰竭死亡。尸检见:双手有多处擦伤，上嘴唇有一粘膜剥脱，其余体表未见明显损伤;右胸第5、6肋骨折伴肋间肌出血，两侧肺水肿，气管及支气管内有较多粘液，右胸腔血性积液约ZoomL，心大，约525克。病理报告:扩张性肌病;冠状动脉n级狭窄;窦房结、房室结纤维化;坠积性肺炎;肺水肿。
死因鉴定中要注意的问题
(l)要正确界定死因的概念日前关于死因的概念，法医学界不够统一。老的教科书将死因定义为致命性的疾病或损伤，而新近的理论著作又笼统地将死因定义为凡引起人的个体死亡的原因。前者不够全面，没有将目前学界讨沦比较多的医疗因素、纠纷事件等纳人其中，而后者显然不够清晰。世界卫生组织在《国际疾病分类》中定义死因为“所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及任何造成这类损伤的事故或暴力的情况。”笔者认为这种定义比较科学和易于把握。另外，要将死因与死亡机理相区别。死亡机理为疾病或暴力所引起的与生命活动不适应的生理、生化方面的紊乱，是致死的生理、生化过程，常见的死亡机理有心脏停搏、严重的代谢性酸或碱中毒、心肺等重要脏器的衰竭等。实践中，常常可以见到有的误将死亡机制当作死因。例如，在一例有关小孩患急性支气管肺炎的案例报告中，分析其死因为急性呼衰。又如在一篇关于甲亢心脏病的论文，提出死亡原因首先考虑室颤和心衰。其实呼衰、室颤和心衰都是死亡机理。把医学论文发表它们当作死因，必然产生千篇一律的结果。分析病或伤的致病机理，对挽救生命有重要作用，但死亡机理毕竟不同于死因(2)正确处理死因争议的问题。在实践中，常常可以见到两种或两种以上的死因共等:结合案例谈谈死因鉴定的有关问题2005(2)同引起死亡的情况，即死因纠纷。根据它们之间的关系可以分为主要死因、直接死因、辅助死因、诱因等。例如在上述案例中，与死亡有关的因素主要有:损伤、疾病、医疗因素，年老体衰等。首先，死者原发性心肺疾病已到了较严重的程度，如扩张性心肌病除行心脏移植，尚无彻底治疗方法。在受到外伤打击后，诱发了这些疾病，最终导致呼吸循环衰竭死亡。因此，原发性疾病是主要死因。其次，损伤是指欧某人院前所受外伤，包括右胸两肋骨骨折和双手及嘴唇所受表皮伤，从程度上讲不能导致死亡，这一点可以从死者人院前及人院后第一日的状况证实，但该损伤诱发了死者身体潜在病变恶化，与疾病形成了因果关系，已构成死亡的诱因。再次，诊疗过程中医生有差错，原因在于:①右胸腔有血性积液约20omL，即存在血胸，是因为外伤致右胸肋骨骨折和肋间肌引发血管破损出血所致，出血量200mL属于小量血胸，可无明显症状，X线检查仅示肋隔窦消失，一般小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸，但在本案中医生在死者自诉右胸很痛情况下，未能及时复查发现胸腔出血情况，而只是给止痛药了事。
②虽然一般小量血胸可不作穿刺引流，但对于死者这样一个年事已高、身患重病的患者，即使小量血胸对她的危害也是巨大的，进行穿刺引流是必要的，而医生由于未及时发现血胸，因而未采取正确的处理措施。总之，医疗因素在死亡过程中起到了辅助作用，构成辅助死因。最后看一下死者年老体衰的身体状态，在死亡过程中同样起到了辅助作用。
3引入损伤参与度，进行死因最化评价
(l)法理和实践上的必要性。传统法医学界只注重研究死因(即损伤与疾病)与死亡结果之间的关系，应该说相关理论已经比较完备和成熟。我国目前权威理论是将死因划分为主要死因、直接死因、间接死因、辅助死因、诱因等，进而来区分各种因素对死亡结果所起的作用。这种死因分析方法对于理论研究和教学有很大帮助，便于学生学习和进一步深人研究，但对于非法医专业人士的法官将很难理解甚至产生歧义，当遇到一些较复杂的死因竞争案件时就会混淆各种因素之间的关系，尤其目前鉴定人出庭制度还没有贯彻落实，这样势必影响定罪量刑的公正性。而且，常常无法根据这样的鉴定进行人身损害赔偿。
(2)理论上的可行性。日本昭和大学医学部法医学主任教授、日本赔偿医学会会长渡边富雄(1984年)首先提出了“事故的寄与度”的概念，用以确定身体障碍与交通事故关联程度的一个指标，评价原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系。目前事故参与度已得到我国临床法医学界重视。根据事故的参与度的模式，结合我国的国情，已提出了“损伤参与度”概念。最高人民法院已经拟定了《损伤参与度评定标准》草案，并在全国法院系统征求修改意见。损伤参与度已经在一定范围内被应用于人身损害赔偿案件。有的学者还提出了“事故参与度”的概念，来解决涉及医疗因素的人身伤害案件。当然地，在死因鉴定中完全可以采用“损伤参与度”来评定各种死因的作用大小。它的优点是便于理解而且有很强的实际操作性。对于上述案例，笔者认为，外伤诱发疾病恶化不是必然的，是在医疗因素和死者的身体状态的“帮助”下发挥作用的，故其参与度为50%，其它因素参与度为50%;在死亡结果上，医疗因素与年老体衰作为辅助死因，参与度各25%，原发性心肺疾病是主要死因，参与度为50%。纯粹外伤在死亡结果上的参与度为:50%x50%=25%。以上划分含有笔者的主观因素，如有不当之处，欢迎同行们共同探讨。
(3)死因量化评定是一项很有深远意义的工作，但实践中还有许多问题，比如相关标准如何制订实施，鉴定书中如何表述损伤参与度等等，这些问题都有待于进一步探索研究。
（4）一例腹股沟嵌顿痛术后死亡原因分析简单，因为整个鉴定过程并没有涉及谁拥有或谁使用该物体的问题，没有鉴定过程当然就没有鉴定结论。就如作出所检验物品为几号海洛因却不能作出谁拥有这些海洛因的结论一样。
(5)应当注意伪造照片局部特征的可能性随着数码照相技术的发展，这种可能性正在变为现实。但伪造照片局部特征的，也会留下相应痕迹。可通过高倍显微镜观察该局部与其他部位不正常的边缘连接特点，也可通过光学计算反映该局部成像与其他部位影像的矛盾，从而揭露伪造，求得正确鉴定结论。
5结束语需要就照片影像进行鉴定的案件越来越多，有要求同一认定的，也有要求种属识别的。我国尚没有影像鉴定的相应规范与鉴定标准，确需鉴定工作者共同努力，以适应社会发展和案件鉴定的需要。
参考文献
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2郭景元.现代法烽学〔M〕人民卫生北京:科学出版
3张元勋，戴晓明.医疗事故致残程度与事故参与度.法律与医学杂志
4王学涛，井西光.