代写医学影像学论文放射影像学在法医学中主要是应用
X 线、CT 和MRI 等技术方法，识别身体异物、判断有无损伤、推断损伤时间及损伤机制，同时还可以用于同一认定，特别是对于重大灾祸如空难、海难及刑事案件中肢解、碎尸、白骨化、高度腐败等无法辨认的尸体的认定。法医临床学鉴定实践中则会遇到需要对不同时期的放射影像资料进行同一认定的案例。本文就法医临床学鉴定实践中对放射影像学资料进行同一认定的报告，结合有关文献，探讨法医临床学中对放射影像学资料进行同一性鉴定的原则及注意事项。
1 材料和方法
从 1995 年至 2004 年 10 年间四川华西法医学鉴定中心法医临床的鉴定档案中，筛选出要求对送检影像学材料进行同一认定的检案共 14 例，就此 14 例检案进行分析讨论。
2 结 果
2.1 一般资料男 9 例，女 5 例，男、女比例为 1.80∶1，最小 12岁，最大 68 岁，平均年龄 40 岁。
2.2 影像资料种类及识别部位、致伤原因影像资料中，X 片有 11 例，占 78.57％；CT 片有 3例，占 21.43％。识别部位中，以胸部最常见 8 例，占57.14％，致伤原因多是脚踩（踢）胸部致肋骨骨折 4例，木棒击伤 1 例，疾病引起 1 例，原因不明 2 例；尺桡骨 3 例，占 21.43％，致伤原因楼梯跌落 1 例，右腕拧伤 1 例，原因不明 1 例；头颅 3 例，占 21.43％，致伤原因拳击头部 1 例，车祸引起 1 例，原因不明 1 例。
2.3 影像资料识别点X 片的同一认定识别点主要是骨折部位、形态及愈合程度变化，胸片要结合胸腔积液变化及锁骨、胸骨、胸廓、主动脉影、主动脉弓及双侧多数肋软骨钙化位置形态，尺桡骨则要结合桡骨干骺端钙化带及尺骨茎突形态等。头颅 CT 片主要是借助血肿位置、形态、大小变化、头颅骨折部位、形态及颅骨结构、乳突及鼻旁窦形态等。
2.4 鉴定结论14 例检案中，同一认定 13 例，占 92.86％，否定1 例，占 7.14％。
2.5 典型案例案例 1：郭某，男，63 岁，因纠纷于 1992 年 2 月 2日被他人伤及胸部，伤害嫌疑人质疑郭某提供的 X片并非其本人所摄，于 1995 年 5 月 31 日要求对送检的 6 张 X 片行同一认定。鉴定当天对受检人郭某又行胸部拍片。复阅送检的 6 张胸部 X 片进行比对，右胸廓中上部稍下陷，右侧第 2～6 肋骨腋后段均有骨折，肋骨弧形改变成角，其中第 6 肋有 2 处折段（双骨折），左侧第 9 肋腋后段亦有骨折。随后不同时期所摄胸部显示，骨折部位骨痂由未见到逐渐增多，至 1995年 5 月 19 日骨折处已基本骨性愈合。右侧第 6 肋两折段区域在受伤当日示胸膜局部增宽，伤后 17 天示局部积液（血），以后逐渐吸收，到 1995 年 5 月 19 日完全吸收。送检的 6 张 X 片骨折为同一部位及类型，且骨折部位按骨折愈合演变规律变化，从影像学资料上分析系同一人在外伤后不同时间所摄片。鉴定日所摄 X 片亦示，右胸廓中上部与左侧比较稍下陷，肋骨骨折已愈合，与送检的 6 张 X 片比较，胸廓形态、心影、及胸部各骨的特征一致，因此所送检 6 张 X 片系郭某同一人在不同时期的摄片。案例 2：全某，女，41 岁，因纠纷于 1995 年 8 月27 日左手受伤，委托方要求鉴定送检 5 张 X 片是否为同一人的。比对 5 张 X 片发现均为左尺骨远端 1/3横行骨折，且随不同时期骨折形态呈现逐渐愈合征象，并且尺骨茎突形态一致，5 张 X 片确属同一人的。案例 3：谢某，男，37 岁，2003 年 5 月 6 日头部受伤，2003 年 11 月 14 日伤害嫌疑人质疑送检 CT 的真伪性，要求鉴定送检 CT 片是否确属谢某本人的 CT片。受伤当日 CT 平扫显示右颞部颅内板下方硬膜外均匀高密度影，边缘清楚、锐利，呈梭形，见于 5 个层面，右颞部头皮稍肿胀。伤后 3 日平扫显示血肿位置及形态、大小同上片，仅密度稍降低，头皮仍肿胀，未见脑软化。鉴定当日 CT 平扫显示右颞部硬膜外血肿及头皮肿胀已消失，未见脑软化征象。三次 CT 片所示脑结构、颅骨结构及乳突、额窦的结构一致，送检CT 片确属谢某本人。案例 4：杨某，女，45 岁，投保后于 2001 年 11 月患病住院，病历上记载年龄为 65 岁，事后保险公司赔放射影像资料的法医临床学同一认定 14 例分析张红霞1，邓振华1，易旭夫1，邓开鸿2，谢娜1，常云峰1（1.四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，四川 成都 610041；2. 四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041）[中图分类号] DF795.4 [文献标识码] B [文章编号] 1004- 5619（2005）03- 0205- 03付医疗费。2003 年杨再次要求增加保险费，于 2003年 5 月、6 月在保险公司人员陪同下两次拍摄胸片，此时年龄不像 65 岁，怀疑不是同一个人，保险公司遂提取 2001 年杨某住院胸片，要求对胸片是否为同一人进行鉴定。重新阅片：2001 年 11 月 6 日和 2001 年11 月 20 日两张胸片示，桶状胸廓，双侧多数肋软骨钙化明显，并且两张部位一致；双侧膈肌降低，平第12 胸椎；左肺尖两个钙化斑位置、大小、形态一致；主动脉钙化斑形态、位置一致，由此推断此两张胸片属于同一个人。2003 年 5 月 7 日和 2003 年 6 月 3 日两张胸片示，双侧第 1 肋软骨钙化形态、密度一致；双侧膈肌平第 10～11 肋间隙且一致；无主动脉弓钙化，无肺内钙化及肺气肿征，此两张胸片属于同一个人。但明显可以看出，2001 年两张胸片与 2003 两张胸片非同一人胸部表现，此杨某（45 岁）非彼杨某（65 岁，真3付医疗费。2003 年杨再次要求增加保险费，于 2003年 5 月、6 月在保险公司人员陪同下两次拍摄胸片，此时年龄不像 65 岁，怀疑不是同一个人，保险公司遂提取 2001 年杨某住院胸片，要求对胸片是否为同一人进行鉴定。重新阅片：2001 年 11 月 6 日和 2001 年11 月 20 日两张胸片示，桶状胸廓，双侧多数肋软骨钙化明显，并且两张部位一致；双侧膈肌降低，平第12 胸椎；左肺尖两个钙化斑位置、大小、形态一致；主动脉钙化斑形态、位置一致，由此推断此两张胸片属于同一个人。2003 年 5 月 7 日和 2003 年 6 月 3 日两张胸片示，双侧第 1 肋软骨钙化形态、密度一致；双侧膈肌平第 10～11 肋间隙且一致；无主动脉弓钙化，无肺内钙化及肺气肿征，此两张胸片属于同一个人。但明显可以看出，2001 年两张胸片与 2003 两张胸片非同一人胸部表现，此杨某（45 岁）非彼杨某（65 岁，真正投保人）。
3 讨 论
3.1 同一认定概述在犯罪侦查学和司法鉴定学中经常涉及同一认定的问题，诸如要求鉴别两张影像资料是否属于同一个人，不明尸体是否为失踪人口等，同一认定约占法医学日常工作的 10％[1]。同一认定是指在诉讼过程中，由具有专门知识和经验的鉴定人，通过对客体特征的比较分析，对客体是否同一做出的科学判断[2]。在司法证明活动中，同一认定的对象包括人、物、场所和事件。同一认定的依据是客体特征，依据客体的形象特征、物质成分特征、运动习惯特征、时空位置特征和气味特征等将同一认定划分为五大类[3]。能够用于同一认定的方法是多种多样的，经常使用形象特征、物质成分特征、运动习惯特征。属于形象特征的有指纹、手形、掌形、脸、手指头的血管模式、视网膜的血管模式（眼纹）、齿形等；属于物质成分特征的有血型、遗传基因（DNA）等；属于运动习惯特征的有声纹、笔迹、走路的模式等。随着现代临床影像学的发展，形态学特征扩展到比对前后不同时期的影像学资料上，国外有许多关于比对特定部位生前死后影像资料进行同一认定的案例报道[4-6]。尽管身体各个部位都可以用于主动识别，但头颅、牙齿、胸部和腹部是最常用的，其中颅脑 CT及 X 片的同一认定最为常见[7]。法医临床学中常见的同一认定多是鉴定送检影像学资料是否属同一人，本文中所报告案例均属此类，肋骨骨折 X 片同一认定有 7 例，尺骨骨折 X 片 1 例，桡骨骨折 X 片 2 例，头皮及硬膜外血肿 CT 片 1 例，右侧基底节区域占位性病变 CT 片 1 例，右眼眶内侧壁凹陷骨折 CT 片及 X片 1 例。鉴定原因主要有两种：一是受伤当时估计伤势轻微，当天没有就诊或行 X 片或 CT 扫描，以后感觉伤势加重，检查发现有骨折等损伤情况，被告怀疑送检材料有诈；二是胸部受伤当时虽摄片，但鉴于胸部重叠影像多，第一次未发现有骨折征象，以后随着骨膜变化骨折线清晰显现，此时被告就怀疑有骨折损伤的影像材料是否是受害者本人的而要求进行法医学同一认定。另外，保险理赔中有人以他人影像材料来诈保的，也常需要进行同一认定。CT 及 X 片的主动识别是仔细比对送检影像资料上的细节或对受检人某一部位同期行 X 线片或 CT 片检查，以获得标准比对片与送检材料比对。然而法医学实践中对比对识别点的最少数目并没有规定，通常 1 至 4 个唯一性形态特征一致，就认为具备了主动识别的足够证据[8]。
3.2 放射影像学同一认定的原则放射影像学同一认定的原则既要符合同一认定的一般理论要求，如识别点要具有特异性、相对稳定性、易于反映性等，同时又要结合人体放射影像学资料中自身特征，归纳起来主要包括以下几个方面：
（１）骨骼自身结构的某些生理变异：部分人的骨骼可能存在某些变异，如脊椎骨隐裂、籽骨、颅骨缝间骨等，这些特征可以大大提高筛选速度，做到迅速认定。以此作为认定依据的缺点是对于个别缺乏经验的阅片者可能会将此种变异误认为是病变。
（2）自身唯一性结构特征：牙齿特点[5]、解剖学特征如额窦形状[4]、关节边缘形态、肋骨和锁骨的小梁构型及颅骨的骨缝、板障血管沟等的特征、蝶骨、眼眶、乳突、颅盖、颅底等[7]，以上均具有唯一性特点，且这些结构相对稳定，在 CT 片或 X 片上均能较容易显示，为同一认定提供了大量的识别点。有三个案例在认定时除依据头部血肿、病变及骨折外，还依据颅骨结构、乳突及鼻旁窦形态，尤其是额窦，具有高度特异性，是同一认定中最常使用的识别标志。
（3）机体的病理变化：疾病或手术可能会引起的骨骼某些特征性改变如骨折或枪弹损伤、脊柱侧凸、肋软骨钙化等，或器官的部分或全部切除都可以作为识别要点。不过有些特征在病变期可以用做识别点，但完全愈合后可能识别效果要差一点，如骨折，在骨折的愈合期，可以根据骨折的部位、形态、骨痂量的变化等来认定是否为同一个人的，但骨折完全愈合后，可能没有遗留任何异常现象，此时就不能再用做识别点，要做同一认定就需要结合其他的识别要点。本文法医临床学案例中大部分骨折 X 片的同一认定都是依据骨折，骨折愈合过程中骨折位置、形态在同一人• 206•放射影像学在法医学中主要是应用 X 线、CT 和MRI 等技术方法，识别身体异物、判断有无损伤、推断损伤时间及损伤机制，同时还可以用于同一认定，特别是对于重大灾祸如空难、海难及刑事案件中肢解、碎尸、白骨化、高度腐败等无法辨认的尸体的认定。法医临床学鉴定实践中则会遇到需要对不同时期的放射影像资料进行同一认定的案例。本文就法医临床学鉴定实践中对放射影像学资料进行同一认定的报告，结合有关文献，探讨法医临床学中对放射影像学资料进行同一性鉴定的原则及注意事项。1 材料和方法从 1995 年至 2004 年 10 年间四川华西法医学鉴定中心法医临床的鉴定档案中，筛选出要求对送检影像学材料进行同一认定的检案共 14 例，就此 14 例检案进行分析讨论。2 结 果2.1 一般资料男 9 例，女 5 例，男、女比例为 1.80∶1，最小 12岁，最大 68 岁，平均年龄 40 岁。2.2 影像资料种类及识别部位、致伤原因影像资料中，X 片有 11 例，占 78.57％；CT 片有 3例，占 21.43％。识别部位中，以胸部最常见 8 例，占57.14％，致伤原因多是脚踩（踢）胸部致肋骨骨折 4例，木棒击伤 1 例，疾病引起 1 例，原因不明 2 例；尺桡骨 3 例，占 21.43％，致伤原因楼梯跌落 1 例，右腕拧伤 1 例，原因不明 1 例；头颅 3 例，占 21.43％，致伤原因拳击头部 1 例，车祸引起 1 例，原因不明 1 例。2.3 影像资料识别点X 片的同一认定识别点主要是骨折部位、形态及愈合程度变化，胸片要结合胸腔积液变化及锁骨、胸骨、胸廓、主动脉影、主动脉弓及双侧多数肋软骨钙化位置形态，尺桡骨则要结合桡骨干骺端钙化带及尺骨茎突形态等。头颅 CT 片主要是借助血肿位置、形态、大小变化、头颅骨折部位、形态及颅骨结构、乳突及鼻旁窦形态等。2.4 鉴定结论14 例检案中，同一认定 13 例，占 92.86％，否定1 例，占 7.14％。2.5 典型案例案例 1：郭某，男，63 岁，因纠纷于 1992 年 2 月 2日被他人伤及胸部，伤害嫌疑人质疑郭某提供的 X片并非其本人所摄，于 1995 年 5 月 31 日要求对送检的 6 张 X 片行同一认定。鉴定当天对受检人郭某又行胸部拍片。复阅送检的 6 张胸部 X 片进行比对，右胸廓中上部稍下陷，右侧第 2～6 肋骨腋后段均有骨折，肋骨弧形改变成角，其中第 6 肋有 2 处折段（双骨折），左侧第 9 肋腋后段亦有骨折。随后不同时期所摄胸部显示，骨折部位骨痂由未见到逐渐增多，至 1995年 5 月 19 日骨折处已基本骨性愈合。右侧第 6 肋两折段区域在受伤当日示胸膜局部增宽，伤后 17 天示局部积液（血），以后逐渐吸收，到 1995 年 5 月 19 日完全吸收。送检的 6 张 X 片骨折为同一部位及类型，且骨折部位按骨折愈合演变规律变化，从影像学资料上分析系同一人在外伤后不同时间所摄片。鉴定日所摄 X 片亦示，右胸廓中上部与左侧比较稍下陷，肋骨骨折已愈合，与送检的 6 张 X 片比较，胸廓形态、心影、及胸部各骨的特征一致，因此所送检 6 张 X 片系郭某同一人在不同时期的摄片。案例 2：全某，女，41 岁，因纠纷于 1995 年 8 月27 日左手受伤，委托方要求鉴定送检 5 张 X 片是否为同一人的。比对 5 张 X 片发现均为左尺骨远端 1/3横行骨折，且随不同时期骨折形态呈现逐渐愈合征象，并且尺骨茎突形态一致，5 张 X 片确属同一人的。案例 3：谢某，男，37 岁，2003 年 5 月 6 日头部受伤，2003 年 11 月 14 日伤害嫌疑人质疑送检 CT 的真伪性，要求鉴定送检 CT 片是否确属谢某本人的 CT片。受伤当日 CT 平扫显示右颞部颅内板下方硬膜外均匀高密度影，边缘清楚、锐利，呈梭形，见于 5 个层面，右颞部头皮稍肿胀。伤后 3 日平扫显示血肿位置及形态、大小同上片，仅密度稍降低，头皮仍肿胀，未见脑软化。鉴定当日 CT 平扫显示右颞部硬膜外血肿及头皮肿胀已消失，未见脑软化征象。三次 CT 片所示脑结构、颅骨结构及乳突、额窦的结构一致，送检CT 片确属谢某本人。案例 4：杨某，女，45 岁，投保后于 2001 年 11 月患病住院，病历上记载年龄为 65 岁，事后保险公司赔放射影像资料的法医临床学同一认定 14 例分析张红霞1，邓振华1，易旭夫1，邓开鸿2，DF795.4 的片子中将保持前后一致，骨痂量则呈现按其愈合规律的变化，另外局部解剖结构特征如心影大小和形态、胸骨特征、肋骨和锁骨的小梁构型、尺骨茎突的形态特点等都有助于同一识别。如案例 4 则依据左肺内、肋软骨及主动脉弓钙化钙化作出否定结论。总之，利用放射影像学资料进行同一认定的总体原则是多处解剖形态结构都表现一致，而没有不吻合的表现，否则就不能视为同一。
3.3 影像学同一认定的注意事项采用放射影像学来进行同一认定也存在一些局限性，要注意以下问题：
（1）影像学资料本身的限制：不同的医院拍摄的片子质量不同，有些片子比较模糊，这会影响阅片；有些识别要点需要测量，如两侧额窦的直径对比，因体位不同，就会影响测量值；有些识别点在不同体位的片子上显示的形态及尺寸不同，等等。上述因素认定人员在进行同一认定时都要考虑在内，而不要简单机械的加以比对测量，草率地做出结论。
（2）阅片人经验的影响：当经验不足的阅片人在阅读复杂的片子时可能看不出病变，尤其片子质量欠佳或拍摄体位不同时，法医应会同放射学专家，共同阅片方能作出结论。
（3）年龄的差异：有些影像学特征不适用于儿童同一认定，如额窦。额窦是在胚胎期由鼻腔粘膜外凸发育而成，出生时没有，2～3 岁开始出现，4～6 岁时影像学检查不出来，此后随年龄增长其大小和形状的复杂性逐渐增加，青春期后发育最迅速，约 20 岁时完全形成并最终稳定下来[9]。另外，下颌骨、蝶骨也随长大而变形，都不是适用于儿童时期同一认定的识别指标。但颅骨板障静脉沟一旦形成，相对稳定，仅仅随颅盖骨的生长而略微长大，较适用于儿童时期的同一认定[7]。
（4）疾病的影响：不同时期的摄片若经过较长时间后认定，要考虑此期间有无外伤、疾病或手术等，这些可以改变机体结构，导致放射影像形态的改变[8]。因此骨折片子的认定时，要注意上面所涉及的问题。
（5）应用范围的局限：利用影像学资料进行同一认定，必须有不同时期的两张甚至更多的片子，对死者行同一认定时还需要对尸体摄片。如果片子遗失或生前没有摄片则无法进行同一认定。目前我国还没有形成同一认定方面的具体而系统的识别要点，更需要法医专业人员和放射专家共同配合以形成一套合理实用的识别方法。
代写法医临床学论文参考文献：
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