慢性疲劳综合征的中医病理及中医症候诊断的意义

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慢性疲代写医学论文劳综合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是1988年由美国疾病控制中心正式命名的一组综合征。该病是以慢性或反复发作的极度疲劳、低热、咽痛、肌痛、关节痛、头痛以及精神神经症状、睡眠障碍等非特异性表现为主的症候群。本病虽然没有近期生命危险，但是严重影响人们的生活质量，因此引起广泛的关注。据文献报道，在西方国家CFS是人们前往医院就诊的五大原因之一。英国的一次全国性调查发现，约有8～12万人患CFS。在美国，符合1987年及1994年诊断标准的患病率分别为0.1%～0.2%，在英国，符合英国诊断标准的有0.56%。上述数据都是以普通人群为调查对象(community-basedsurvey)所获得的结果。我国尚无专门针对CFS的规范的大规模调查，但一些数据代写医学职称论文在一定程度上反映了CFS在人群中有较高的分布，尤其是脑力劳动者中，CFS更为普遍。张蓉等2002年对我国北方局部地区部分居民进行了调查，其患病率为1.95%，与日本的CFS患病率接近，高于美国和澳大利亚等地区。估计目前全世界约有50万CFS病人，而且随着社会的发展，竞争的日趋激烈，CFS的患病人数还在迅速增加。目前西医对该病的认识还处于起步阶段，且诊断标准善未统一，各国在诊断标准上存在一定区别[3]。例如关于确诊疲劳程度的标准，美国诊断标准认为只要日常活动减少一半以上即可确诊属于疲劳，而英国和澳大利亚的诊断标准强调疲劳应更严重[4]，在其他方面的诊断上也存在分歧。由于其发病机制善不清楚，目前也缺乏特异性的治疗方法。祖国医学虽无CFS的病名记载，但对本病早有认识，如张仲景在9《金匮要略》中的百合病、脏躁病；《景岳全书》中所述的眩晕、郁症等，其病因病机、症状乃至治疗都与CFS有某些相似之处。90年代以来代写医学硕士论文，中医药学者通过发挥中医药优势，探讨中医药治疗CFS的思路。尤其在辨证分型上，刘晓庄[5]将本病分为外损型与气虚夹郁型；杨维益[6]将本病分为中气不足、肝肾不足型；韦氏[7]认为CFS为小柴胡汤证；阎氏[8]等将CFS分为：脾气不足型、肝气郁结型、心血不足型、肾气不足型及痰浊内阻型。目前临床上对治疗CFS的分型较多，诸家不一，少则一型，多则五型以上，且辨证存在两个问题：一是每个证候的各项中医症状只有定性描述；二是只描述了可能存在的各项范围，未明确规定症状怎样组合才能诊断为某些症候，并非各项症状必须同时具备才能诊断。主要是因为上述的分型都是建立在“个人经验”基础之上的，具有很大的随意性，因此使临床疗效的评价也参差不齐，影响了中医药诊治水平的进一步提高。这就需要代写医学发表论文对各症状统一的量化以及证候系统的规范化，将个体经验上升到群体水平，从而为临床辨证施治奠定基础。目前，将中医的证候进行量化评定的方法已广泛运用于中医证型的研究和中药疗效的评价，如陈启光等[9]应用结构方程模型方法对脑梗塞病、更年期综合征、冠心病、高血压病和肺心病等八种病作了中医证候研究，其研究在辨别各病种的证候、寻求各证候相应的主要指标、以及病和证候结合用于临床辨证等方面都得到较满意的结果。黄小波[10]等应用判别分析方法，对CFS的中医辨证分型进行研究，认为神疲、耳鸣、腰酸、头晕等10项临床表现在脾肾阳虚、肝火亢盛、精髓亏虚和阴液亏虚等四型辨证分型中有鉴别意义。张蓉等采用logistic10回归分析方法探讨CFS的症候分布规律，认为与CFS联系较强的证型分别是：气虚、心脾两虚、阳虚、脾肾两虚、肝郁气滞、血瘀[11]。虽然目前开展了很多对CFS中医证候研究，但其中存在的重要一个问题就是缺乏基于合理分析，而得出能被多数学者所接受并在临床实践中采纳的关于CFS的中医证候分类方法，故影响了中医药治疗慢性疲劳综合征的疗效的评价。本研究拟采用聚类分析、因子分析相结合的统计学方法建立CFS的中医证型诊断模型，并对诊断模型进行统计学评价。1.CFS的中医病位及病因病机关于CFS发病原因和发病机制善无确切定论。目前的研究主要考虑与神经、内分泌及免疫系统功能的紊乱等因素有关。多数研究认为本病的发生可能是病毒感染、应激等多因素导致神经—内分泌—免疫网络紊乱的结果，其中，病毒感染、精神应激等因素改变了机体的免疫性为本病发生的一个重要环节[16]。CFS在中医古典文献中没有与其相对应的记载。但疲劳作为中医临床中常见的症状，在中医古籍中常被描述为“懈怠”、“懈惰”、“四肢劳倦”、“四肢不举”及“四肢不欲动”等，在现代中医临床中多用“周身乏力”、“四肢倦怠”、“神疲乏力”等描述。本研究对CFS辨证研究显示，CFS与心、肝、脾肾等脏腑关系密切，与国内的有关报道一致。本研究显示CFS患者以失眠、腰痛、腹胀、纳差、多梦易醒、头晕、精神抑郁、食欲不振和健忘等为主要症状，面色惨白、脉弦细为主要体征,这提示CFS可能与心血不足、肝气郁结、脾阳不振及肾阴亏虚等“虚证”有密切关系。如《素问·示从容论》指出：“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤。”脾主肌肉及四肢，脾的功能低下，则表现为四肢困倦、乏力，正如《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，32支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”《素问·六节藏象论》说：“肝者，罢极之本”，明确指出肝脏功能失调是产生疲劳的重要原因。肝主筋，《素问·五藏生成》中载“诸筋者皆属于节”，而《说文解字》中对“筋”的解释为“筋，肉之力也”，若筋力不健，运动不利，则易出现疲劳。肾“主骨生髓”，腰为肾之府，若肾虚，骨失所养，则易出现腰膝酸软，行走无力。心者为君主之官，正如《素问·痿论》所说：“心主身之血脉”，《类经·脏象论》说：“心者，君主之官，神明出焉”。所以心血虚可以出现倦怠无力、面色惨白无华，心气虚则引发各种精神疲劳症状，如精神恍惚，思想难以集中，记忆力减退，夜寐不安等。本研究显示CFS症候表现主要以虚证为主，这与国内其他学者的研究基本一致［19,20]。尽管多数研究CFS以虚证为主，但具体的脏腑定位却存在争议。马其江等研究认为肝肾不足在CFS的发生、发展中起着重要作用［21］,张蓉的研究显示气虚与CFS的证候关系最大，心脾两虚的关系次之，再次为阳虚及脾肾阳虚［11］，而曹继刚［22］等认为脾虚肾亏肝实为其基本病机，并提出“补脾益肾泻肝”为CFS的治疗大法，此理论与本研究有相似之处，而他认为“肝实”为“肝火亢盛”。导致这些定位的差异可能与各地区的气候关系、地理条件及经济发展状况等地区差异引起CFS不同症候表现有关。也可能与医家对中医理论的理解和运用有所差异，各自对于证候的感受和描述也有差别有关。在中医典籍和临床实践中，对于有些症状、体征、证名的描述尚缺乏统一的标准。而目前的中医证候量化诊断工作是在对这些中医学基本概念的规范化工作尚未取得一致性结果的情况下进行的[23]中医学将CFS的病因可归结为：①外感时邪。《不居集》云：“虚损一症，不独内伤，而外感亦有之矣…。”②饮食劳役。饮食失调，直接伤及中州脾土；劳役过度，因劳致虚，日久而成虚劳。《素问·宣明五气》云：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”又《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收…脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”③情志不畅。思虑过度，劳心伤脾，肝失疏泄。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”④素体虚弱。先天不足禀赋虚弱则易于患病，且易形成久病不复的状态，使脏腑气血阴阳亏损日甚而致。《兰室秘藏·经漏不止有三论》曰：“素有心气不足，因饮食劳倦，致令心火乘脾。”⑤久病大病。大病之后，脏气损伤，正气短时间难以恢复，邪客日久，必致其虚损。2.CFS流行病学调查对中医症候诊断的意义目前关于CFS的诊断标准尚未统一。国际医学界公认的金标准为采用美国疾病控制中心(CDC)1987年制定，并于1994年修订的诊断标准。CFS的诊断是一个排除诊断，应在确信排除了其他疾病的基础上进行，缺乏病史、体格检查或实验室检查作为特异性诊断依据，且临床表现具有多样性[25]，CFS的临床诊断标准主要来源于临床症状和体征流行病学调查。J.L.Newton等运用综合植物神经症状量表(TheComposite Autonomic Symptom Scale(COMPASS)CASS)和对疲劳用疲劳影响量表(Fatigue Impact Scale FIS)相结合的方法对40例CFS者和与其年龄、性别和居住环境匹配的正常人进行流行病学调查，将COMPASS8项中内容积分进行比较分析，发现CFS患者在直立耐受力、心脏植物神经功能异常、神经分泌、胃肠功能紊乱、初级应答异常和睡眠障碍等的积分明显高于对照组，且具有统计学意义，尤其是直立耐受不能是对照者的4倍以上，相关性分析显示直立耐受、心脏植物神经功能异常与疲劳存在正相关。对照组最高COMPASS(表示为M±2SD)在32.5时，CFS患者有75%高于此值。以COMPSS积分32.5作为CFS的诊断临界点，其阳性预测值为0.96(95%CI 0.86-0.99)和阴性预测值为0.84(95%CI 0.70-0.93)。因此认为COPASS可用于CFS的诊断。在西医对本病的认识尚未深入认识前，采用临床流行病学方法与现代数理统计方法，利用中医学症候理论对CFS中医症候的研究是很有必要的。但相关的研究鲜有报道，YIU YM等香港地区CFS中医症状35流行病学调查中发现CFS的主要中医症状有腰膝酸软、精神差、倦怠、疼痛、失眠、健忘和眩晕，以舌淡白或舌体胖嫩和脉沉弱为主要体征，主要表现中医证型为气虚血瘀型。而本研究显示失眠、腰痛、腹胀、纳差、多梦易醒、头晕、精神抑郁、食欲不振和健忘等为本病的主要症状，面色惨白、脉弦细为主要体征。两者临床症状有较多相似之处，且症候表现均提示以虚证为主。笔者认为开展大规模的临床流行病学调查和收集CFS的临床症状与体征对完善CFS的临床诊断和辨证分型有重要意义。3.缺陷与不足本研究对CFS的指标进行量化评分的方法，结合数理统计学的思想对其进行辨证分型的结果，能基本反应CFS的基本特征。但其调查表的指标较少，不能完全反应其可能存在的兼夹证或次生证。如肝郁脾虚型中舌质红、苔黄／腻可能兼夹有肝郁化热证型，而胁肋、乳房、少腹胀痛中可能有肝郁气滞或肝郁血瘀等潜在证型存在。此时对疼痛的性质、时间、以及缓解方式的流行病学的调查具有重要意义。同时调查表的内容中将胸闷心悸、肌肉或关节痛等指标列为一项，虽然符合中医的表达方式。但对调查信息而言，缺乏其精确性。由于经费及时间等的限制,未对CFS患者的预后及转归进行后续的调查,从而导致调查信息的遗漏。因此进行全面而细化的临床指标的收集、大样本量和多中心的中医临床流行病学调查，是提高研究质量、确保研究结论具有实际临床意义的关键。为此，对CFS的临床辨证分型研究提出以下建议：(1)运用临床流行病学/DME方法，如病例—对照研究、队列研究、横断面研究等研究方法，对CFS病人的病史进行全面而详细地36问与收集，调查我国CFS的发病状况及与CFS发病有关的各种因素，结合现代多元统计学方法及国际公认的统计软件SPSS或SAS软件分析、归纳其发病的危险因素，从中西医两个角度探讨其病因病机，为寻找有效的预防、治疗措施提供依据。(2)结合现有的一些量表（疲劳评定量表、抑郁量表、焦虑量表），对病人的疲劳、抑郁、焦虑等各种症状（包括舌、脉）的程度进行半定量化评定，运用现代统计学方法分析我国CFS的症状与证候学特点，为制订符合我国国情的中西医结合的CFS诊断标准提供依据；通过观察中药的临床疗效及有关实验室指标，分析中药治疗CFS的机理，以确立综合临床治疗方案，寻找有效的中药制剂。(3)根据CFS病人的起病缓急、症状与证候等具体表现特点，进行分类观察，并定期随访，研究其发展、转归及预后规律，为进一步全面认识CFS的发病机制及证候演变规律提供依据。7.循证医学的发展对中医症候研究的意义中医学经历了几千年的的发展，积累了丰富的经验，但其理论的实质是“经验性的”多变量统计分析的结果[28]。随着现代医学的兴起与发展，尤其是循证医学的兴起与发展，在“金标准”病的基础上研究中医辨证论治，显得越来越重要，这既是中西医结合的需要，也是进一步推动中医临床诊断及治疗学发展的需要。因为中医药研究的基础比较薄弱，接受现代科学的研究方法时间相对较晚，对严格的科研设计方法还没有完全适应，或者说还不太重视使用完全随机、对照、盲法的科学方法从事临床研究，对于医学文献的研究还处于描述性综述状态，缺乏系统性分析。将循证医学引入中医药研究，使中医药的研究由个体研究上升到群体水平，提高了中医药研究的科学性和真实性。37证医学的核心是DME，但如何将循证医学的DME中的测量方法和中医理论融合在一起，进行中医证候计量诊断的研究，仍在不断的探讨之中。目前，有部分学者借鉴国外对临床症状进行量化评分的方法，采用临床流行病学的方法收集某种疾病的四诊信息和检测指标进行多因素分析，对疾病进行辨证分型研究，试图克服长期以来对中医症候研究的经验性和随意性［29,30］。本研究采用定量诊断的方法系统收集了CFS中医“主观症状”和“客观症状”,对CFS进行中医辨证分析。在分析的过程中,统计学分析者是处于盲态的,运用纯数理统计的方法对CFS进行辨证分析,这就克服了中医证候诊断的主观性。上世纪80年代来，中医学界进行了中医症候诊断的标准化研究，但证候诊断标准在学术界并未达成共识，长期以来证型繁杂、标准不一的混乱状况依然存在。究其原因主要是[23]：(1)证候诊断规范化研究的思路与方法还不够成熟和完善；(2)研究只停留在证候的静态水平上；(3)四诊资料未能实现客观化；(4)证候概念及其专业术语没有得到规范统一；(5)研究缺乏统一规划、系统设计等等。这些都影响了循证医学对中医症候诊断标准的评价。因此为加快中医证型循证医学研究的发展，促进中医症候规范化研究的发展，笔者认为有必要从以下方面努力：①提高中医药研究论文的质量和水平；②规范中医证的量化标准，开展重大疾病中医证型特点流行病学和辨证的客观化研究；③建立综合、统一的中医临床疗效评价标准．开展多中心随机对照临床试验；④建立中医药治疗性研究文献系统性分析信息库。若您对医学论文有所需求，请到医学论文专区下载http://www.1daixie.com/dxyxlw/