中医对DR的认识
我国改革开放30年，经济飞速发展，人均收入不断提高，人民生活水平提高，糖尿病呈流行趋势，并逐年升高。DR约占糖尿病患者总数51.3%〔66)，是糖尿病最严重的并发症之一，是成人致盲的首要原因。DR一旦形成，尚无特殊有效治疗方法。因此，开展DR及其它糖尿病微血管并发症的相关机理研究、寻找预防和治疗的方法及药物，成为目前医学探索的重要方向。随着医学检验的发展，人类已经能够在糖尿病发生的早期就发现它，及早干预治疗，因此糖尿病典型症状多饮、多食、多尿及消瘦在临床上已代写医学论文不多见。糖尿病在中医学上基本划归消渴，中医对消渴的认识历史悠久，源远流长。消渴作为病名首见于《黄帝内经》，辨证论治始于《金匾要略》，证候分类始于《诸病源候论》，理论体系形成于唐代。由于消渴病病因的复杂性及涉及多个脏腑，因此，临床表现纷繁复杂，病机也各不相同。在《说文解字》中，“消作消耗，消散解;渴本义尽也，同竭，水涸也。”《金匾要略》把消渴主要涉及的脏腑定位在肺、胃、肾，是后世把消渴分为上中下三消的雏形。将三消的部位划分为上中下三焦而言之，始见于宋·黎民寿《简易方·消渴》:&ldquo代写医学职称论文;若热气上腾，心虚受之，火气散温而不收敛……名曰消中，又曰脾痒，属于中焦，病在水谷之海也。若热伏于下焦，肾虚受之……名曰消肾，又曰急消，属于下焦，病在本也。”此后，刘完素在《素问病机气宜保命集》，朱丹溪在《丹溪心法》中，根据“三多”症状南京中医药大学硕士学位论文偏重和部位不同，命名为“上消”、“中消”、“下消”，这种划分及命名方法，沿用至今。消渴病的病因病机主要有:外感六淫，邪毒内侵;饮食不节，积热伤津代写医学硕士论文;情志失调，郁火伤阴;先天察赋不足，五脏虚弱;房劳过度，耗伤肾精;过服温燥药物，耗伤阴津。主要治疗有:滋阴清热法;滋补肾阴法;健脾益气养阴法;活血化癖法;化痰渗湿法。可见古人认为消渴是个阴虚为主，治疗也是滋阴为主，久病尚需益气活血等。 2DR病名中医古代文献中虽然没有DR的病名，但是对消渴病会引起视力障碍己经有所认识。刘完素在《三消论》中指出:“夫消渴者，多变聋盲”;唐代孙思邀《银海精微》中记载“眼目有黑花，芒芒如蝇翅者”;明戴思恭《秘传证治要决》更进一步指出:“三消久之，神血既亏或目无所见，或手足偏废”。以上医家所述及的“目无所代写医学发表论文见”、“目有黑花”、“盲”等眼部病症，都表现了消渴病所致视力异常的表现，即包括DR在内。 3DR病因病机中医对DR的发病机制论述较早，明代《证治要诀》有“三消久之，精血既亏，或目无所见，手足偏废。”指出了精血亏损是糖尿病致盲的主要病机。现代大多数医家如李红等〔5，’认为本病是阴虚至气阴两虚至阴阳两虚兼血癖逐渐发展变化的。消渴日久不愈，致素体阴虚燥热，阴津亏虚则载气少，燥热日久则伤气，致气阴两虚。气虚浊留，阴虚血滞。疲血阻于眼内经脉，血行不畅，气机阻滞，真气不能循行畅达，精气不能上注于目，津液不能正常输布，目失所养，故视物功能障碍。冯明清〔52]认为DR病机可概括为虚和癖，虚为气血阴阳的虚损，癖为癖血，贯穿演变过程的始终，因虚致癖，虚癖夹杂，以虚为本，以癖为标。董立均等〔53]认为DR的发生则为消渴日久不愈，气阴两虚，气虚则血癖，癖血内停，络脉失养而成。总之，现在比较一致的看法认为，气阴亏虚是本(可病及五脏)，气滞血癖是标，二者交互影响，错综复杂，其变化或气虚血癖，或痰湿内生，或气虚及阳，或阴虚血枯，或血热妄行。
临床治疗
1辨证分型“证”是机体在疾病过程中的某一阶段的病理概括。查阅文献发现，中医药治疗DR的分型方法繁多，尚未统一。如，如李荣珍等汇s41将DR分为气阴两虚、阴阳两虚、肺热伤津、阴虚燥热四型;刘静〔55，分为五型:气血亏虚，阴损火旺，肝肾阴虚，脾肾阳虚，痰热上扰;屈进学等〔s6]分为三型:肺胃郁滞，肾阴亏虚，气血两虚;金宝良仁57]又将其分为八型:气虚血癖，胃阴不足，肾阴不足，肝血不足，肝经湿热，肝气郁滞，肝阳上亢，胃火炽盛，并认为各型均有癖血阻滞。众医家论述较多的证型有①气阴两虚，症见倦怠乏力懒言、咽干口燥喜饮、舌红少津、脉细数无力，治以益气养阴，如刘红娣[58]，方选生脉六味地黄汤(人参、麦冬、五味子、山茱英、熟地黄、山药、丹皮、泽泻、获荃)加减;②阴虚燥热，症见咽干口燥、渴喜冷饮、心烦畏热、没赤便秘、舌红苔黄、脉细数，治以滋阴清热，如高旋〔侧使用玉女煎合增液白虎汤(玄参、麦冬、熟地、生地、石膏、知母、粳米、甘草梢、第一部分绪论牛膝)加减;③肝肾阴虚，症见腰膝酸软、耳鸣耳聋、盗汗遗精、苔少、脉细数，张爵先〔60]治以祀菊地黄汤(构祀、白菊花、熟地黄、山药、山茱英、泽泻、获荃、牡丹皮);④阴阳两虚，症见咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉细无力，治以阴阳双补，如高旋〔50])使用金匾肾气丸(桂枝、附子、熟地、山茱英、山药、牡丹皮、泽泻、获荃)加减，等。然而，作为科学研究的可比性及重复性和循证医学的要求，应抓住主要的因果关系和变化条件先行设计研究，制定相应的统一参照标准，积累了大量的重复数据和证据，得出实证性的结论(医学研究的结论不能是思辨性的，个案和小样本的经验也不足以得出指导性的结论)，然后进一步研究次要的因果关系和影响条件(临床辨证和随证加减)。因此导师王纯库教授〔叫根据DR病因病机，总结文献中众医家对DR的辨证分型，统计文献中所用方剂中的药物使用频率及个人临床经验认为，DR分型可简化为二型:①阴虚燥热(兼血热)+气滞血疲②气阴二虚(兼阳虚)+气滞血疲。其对应治法为:①养阴清热(兼凉血止血)+理气活血②益气养阴(兼化湿温阳)+理气活血。对此二种证型，导师凭借多年临床经验，参考了临床用药统计的结果及苏州市中医药研究所筛选中药对新生血管、AGEs作用的结果综合考虑，提出两个基本方以便临床加减使用。 2一方统治有些医家治疗DR并不分型，而是采用一个方剂，方法简单，也取得一定效果。其组方一般同时具有益气、养阴、补阳、清热、活血、行气、利湿及化痰等多种作用中的大部分甚至全部，覆盖DR的基本病机。如刘玲等〔621采用糖目清(生地、生黄茂、仙灵脾、当归、麦冬、构祀子、纹股蓝、地骨皮、泽泻、葛根等)，功用益气、养阴、补阳、清热、活血、利湿，有效率为91.3%;李兵等[63]用滋阴疏肝法，以柴胡、当归、构祀、苍术、佛手、冤丝子、知母、生熟地、黄茂、天花粉、赤芍、生甘草等为基本方法治疗，方中除了养阴疏肝的药，还有益气、补阳、清热、活血药物，总有效率87%。 3按西医分型分期治疗一些报道以眼底表现为依据，根据国家统一分型标准治疗。如吴秀云等〔e4]对单纯型以活血化疲为主，用糖网I号方(黄茂、生地黄、玄参、地骨皮、玉竹、当归、白芍、川芍、丹参、红花、桃仁、郁金、积壳、菊花);增殖型用糖网H号方(去I号方中活血行血药，补以凉血止血、养阴益气药)。张明亮等〔同对单纯型治以凉血止血、活血利水，方用地黄凉血汤(生地黄、水牛角(先煎)、白茅根、旱莲草、玄参、牡丹皮、赤芍、麦冬、桅子、黄连、甘草);增殖型治以滋阴降火、凉血止血，方用知柏地黄汤合二至丸加减。糖尿病导致DR的发生机制十分复杂，目前尚未完全明了。高血糖状态使得血糖与蛋质结合生成糖基化产物的几率增加，3一脱氧葡萄糖醛酮(3一DG)是蛋白非酶糖基化的一个中间物，3一DG可与蛋白质直接生成不可逆转的糖基化终末产物(AdvanCedglyC。Sylyti。endProductS，AGES)。及血管内皮生长因子(vEGF)，微血管增殖，微循环障碍，炎症等目前被多数学者认为是DR的关键性病理变化〔67.65]。中医学对DR也早有认识，如《河间六书》提出，消渴一证可“变为雀目与障”，并且积累了丰富的治疗经验。文献报道对DR病因病机的认识基本一致，先天察赋不足，后天调养失调，导致肝肾阴虚(肺胃津亏)，阴亏燥热，耗精灼液，血稠成癖;并且阴损及阳，阳气运行不力，血行疲滞，脉络不通，精气不能上荣于目而致本病〔56]。导师通过近15年来文献报道的治疗DR的处方、中药分析和我院临床DR中医证型的分布研究，将DR归纳成肝肾阴虚(兼血热)、气阴二虚(兼阳虚)二个主要证型，其中血行癖滞是二证型的共有兼证和DR的重要病理基础〔6‘’;并对上述二个分型采用相应治则指导的临床验方，选择40例DR为期3个月的临床疗效观察，显示两型具有较好治疗作用，其中，益气养阴活血方效果优于滋阴清热活血方。体外实验表明益气养阴活血方中部分药物对AGES的生成有抑制作用，部分药物有抑制血管新生作用。我们认为，益气养阴活血方对DR患者较好的治疗效果可能是通过减轻DR患者糖基化、抑制血管内皮生长因子的表达、减轻炎症及改善微循环而达成。故设计临床实验求证之。在此基础上，本课题使用严格的纳入排除标准，扩大样本量，使用益气养阴活血方对气阴两虚兼血癖型DR患者进行治疗，并观察方药对视力、眼底、中医症状体征舌脉及相关实验室指标的治疗情况;同时初步探讨其有效的可能作用机理。寻求DR的规律和机理，对于DR的防治和机理研究，具有一定意义。