睡眠障碍的治疗规律
《灵枢·邪客》曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪代写医学论文”这为治疗睡眠障碍提供了总的治则。针对“失眠”和“嗜睡”等病证，《灵枢·大惑论》也提出了类似的，具有普遍意义的治疗原则，即“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之”，也就是说:治疗此类疾病，首先辨明脏腑病变之所在，祛除轻微的病邪，然后再调理脏腑营卫之气，邪气盛者用泻法，正气虚者用补法，但一定要先了解清楚病人的形体劳逸和情志苦乐情况，取得定见后，才能进行治疗。从“必先明知其形志之苦乐，定乃取之”这句话来看，《内经》已经认识到躯体性致病因素与情志因素都可以导致睡眠的异常，所以才会郑重告诫医者:对于此类疾病的治疗，不仅要重视形之苦乐，还要重视志之苦乐。
从阴阳论治1．顺应阴阳《素问·四气调神大论》提出的代写医学职称论文“春夏养阳，秋冬养阴”理论被后世用于指导许多疾病的治疗。这里的阳，为温热、上升、向外、活动之意；阴为寒凉、沉降、向内，清静之意。其意是说春夏应当顺应其生长之气，秋冬应当顺应其收藏之气。《灵枢·顺气一日分为四时》提出：“一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”故此理论指导治疗失眠患者，首先应当按时入睡，使睡觉时间顺应阴阳。其次当于午前阳气升发之时，以药助之。使阳出于阴则寤，不让卫气滞留于阴分，可望改善患者的头昏、疲倦、注意力不集中等症状。于午后阳气收藏之时，以药助之，使阳入于阴则寐，不让卫气滞行于阳分，可望患者按期入睡．因此在临床上，我们用茶叶或咖啡助阳升发。上午饮用，助阳升发，代写医学硕士论文使清阳布达上窍而头脑清醒，耳聪目明，卫气实四肢则可改善怠情嗜卧等症状，助卫出阴则可减少其逗留，保证夜晚正常入阴。2．调和阴阳《素问·调经论》曰：“阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人。”此处的“平人”指健康之人。而对于阴阳失衡导致睡眠障碍的病人治疗当调和阴阳，使阴阳重新恢复平衡。18对于阴分相对不足，而致阳气偏盛的患者，多因阳主动、主躁，阳气躁动而致夜寐难安。证见五心烦热、潮热盗汗、心悸而烦、口干咽燥，甚则伴头晕、耳鸣、遗精滑泄，舌质红而苔少或无，脉细数者。故而养阴以制阳，即所谓“壮水之主以制阳光”之法治之。临床中多选用六味地黄丸配合黄连阿胶汤加减论治。对于阳虚阴盛的嗜睡患者，朱良春认为“卫气行阳则寐，行阴则寐，言生理之常但代写医学发表论文阴阳互根，若卫阳偏衰，失于燮理，又当予温补镇摄之法”[4]。临床上阳虚阴盛者易患多寐，概因阳主动，阴主静，可用六君子汤以益气健脾。而凡遇久患失眠难愈之患者，屡用养心安神之品而又乏效，多为阳衰退气少无以配阴，于方中加入黄芪、仙灵脾以益气温阳、补阳以配阴，磁石重镇摄纳，五味子益精敛阴安神，多获佳效[5]。《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静则寐；阴气自静而之动则寐,不寐者，病在阳不交阴也。”故对于阴阳二气并无偏盛偏衰而有不交之证者当沟通阴阳。此外服药方法上也当顺应阴阳的消长运行规律而拟法投药，调阴与调阳分方实施，即昼调阳，夜调阴[6]。白昼阳行于外，阳气得助阳药鼓舞而升达，使失眠患者精神不振、反应迟钝、体倦乏力等诸症减轻或消除；夜晚阳潜于内，阴分之气充盛，得助阴药更有利于阳气敛纳．而人得安卧。
从营卫论治睡眠障碍的原因与营卫失调关系密切，究其基本病机无非是营卫不通和营卫衰少。故治疗当以调补营卫为主。其不通者治之以“调”，其衰少者治之以“补”。《内经》中有十三方，其中“半夏汤”被称为“治疗失眠第一方”。《灵枢·邪客》曰：“治之奈何?……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。……其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。”张志聪注曰：“卫气之行于阴，从手足阳明下行至足，而交于足少阴，从足少阴而注于五脏六腑，故当调此二经之气焉。补不足者补卫气之不足，泻有余者泻厥气之有余，调虚实者调外内之虚实，以通其道路而去厥逆之邪。……覆杯则卧，汗出而已者，正气和而厥气散，卫气得从其道而出入矣。”半夏应用于临床,除化痰、消痞、止呕之外,和胃降逆和安眠之用更为古今医家所重,且半夏用量宜大。如吴鞠通用半夏治疗“产后不19寐”，在《吴鞠通医案·产后》篇中谈到：“与《灵枢》半夏汤。先用半夏一两，不应；次服二两，得熟寐；又减至一两，仍不寐；又加至二两，又得寐；又减，又不得寐。于是径用二两。服七、八帖后，以外台茯苓饮收功。”《冷庐医话·不寐》中记载治疗一患者不寐，用半夏、夏枯草汤各10克浓煎之则得安睡。缘方中半夏生于夏半得至阴之气而生，夏枯草夏季枯萎得至阳之气而长，是取二者交通季节，平衡阴阳，导阳入阴。阳气入于阴分即自动而之静，如是则寐自成矣。卫气昼行于阳而夜行于阴，若感受外邪或内生五邪均可致阳气不得交入阴分，而成“目不瞑”之证，故临证当中每遇不寐夹邪实者，往往邪气得祛后而其卧立至。《本草纲目·秫》中记载秫米“治阳盛阴虚，夜不得瞑，半夏汤中用之，取其益阴气而利大肠也。大肠利则阳不盛矣”。“流水千里以外……扬之万遍”者，即后人所谓甘澜水，以此煎药，取其源远流长，能荡涤邪秽，疏通下达。半夏、秫米合用，而助以甘澜水，使本方有通有补、有升有降，共成补虚泄实、引阳入阴、和利营卫之功。后世医家在该方基础上颇多演绎。以半夏秫米汤化裁治疗失眠之证，创制了诸多名方，如《集验方》、《三因方》和《世医得效方》所载三种不同温胆汤方均为今人所用。而《备急千金要方·胆虚实》中的“千里流水方”则包括了半夏、秫米、生姜、麦门冬、酸枣仁、甘草、桂心、黄芩、远志、萆薢、人参、茯苓等十二味，临床上用来主治“虚烦闷不得眠”。仲景尊《内经》之旨，立和营补阴，调和营卫，摄纳心神之法，创桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。方用桂枝汤调和阴阳营卫，使营卫充盈，循行有度，五脏得养；并加龙骨、牡蛎潜镇安神，使神气内敛，营卫调和则睡卧安宁[7]。其酌情加减用药，有助于卫气昼循表，夜入里，与营气交合于内脏并充养于营气，以确保其剽疾滑利之性，畅达内外，出表则精神足，入里则睡眠。可见其治疗睡眠异常的机理实际上与调和营卫密切相关[8]。调和营卫，还可根据营卫运行的时间节律，针对非器质性睡眠障碍患者采用独特的分时治疗方案。如运用桂枝龙骨牡蛎汤治疗神经衰弱、失眠多梦等症，就可基于桂枝汤调营卫的方义，在临床上灵活调整桂、芍比例，以达到分调营卫的目的。如在日间(尤以早上)以益卫补气为主，桂枝汤方中桂枝和白芍比例为2：l，以推动卫气的运行，加强能量代谢；晚间进服滋阴养营药，以桂枝汤中桂枝和白芍比例为l：2，在夜间以延长卫气在阴分运行而改善睡眠。此种方案不仅能延长患者的夜间20睡眠时间而且能提高睡眠质量，同时也立足于改善患者机体白天的功能状态，使患者白天的警觉性和注意力专心程度得到更大提高，这正是较为理想的安眠药物所应该具有的特点[9]。调和营卫除方药外，还可以采用推拿或针灸的方法引阳入阴，从而使患者振奋阳气于督脉与膀胱经，使睡眠自安[10]。对于营卫衰少导致睡眠障碍者，因营主血，卫主气，故治疗当从补气血方面着手。此类患者多属年老体衰，久病血虚或产后失血等，均可引起血虚气少，心失所养，心神不安而失眠。偏气虚者可用归脾汤治之，偏血虚者可取酸枣仁汤加减[11]。由于卫气的出阳入阴，营卫循行有度是形成良好睡眠的基础，所以对于失眠的患者，不仅可通过药物调节营卫，更重要的是应通过人体自身的调节机制，即昼加强体育锻炼，振奋阳气，夜“无扰筋骨，无见雾露”(《素问·生气通天论》)，使卫气的出阳入阴形成良好的昼夜循行规律，从而使“昼精而夜瞑”。
从五脏论治1.从心论治心藏神，而睡眠障碍多与心神不安相关。《古今医统大全·伤寒门》中曰：“心神不宁，怔仲不得眠，安神丸。”神之所以不安，不外三方面：一因情志所伤，二因实邪内扰，三因脏腑功能失调。前二者，一般属实，《景岳全书·不寐》说：“心有事亦不寐者，以心气之被伐也。……凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。……心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。故欲求寐者，当养阴中之阳，及去静中之动，则得之矣。”其病程大都短暂，其治当细究其因，或疏肝柔肝，调气清心，或健脾助运，养血守心，或消食化痰，宣心畅神，病因即除，不寐自愈。病由脏腑功能失调者，一般属虚。心藏神，赖肝血以养，需肾水以滋，如沈金鳌的《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》所讲：“不寐，心血虚而有热病也，然主病之经虽专属心，其实五脏皆兼及也。”其病程大都缠绵，治疗应紧紧围绕“心君”这个中心，从“心--脾”、“心--肾”、“心--肝”三方面辩证。一般说来，心脾失调多见于脑力劳动者，宜健脾升清补血安神；心肾失调多见于老年人，宜滋肾清心，交泰安神；心肝失调多见于更年期和高血压病人，宜滋阴平肝，潜阳安神。病由外因所致者，重在祛邪；病由内因所致者，重在调理。祛邪较易，调理较难，故前者疗程一般较短，后者疗程一般较长。21手少阴属心，足少阴属肾。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中第303条曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此条文是论述少阴热化证，其病机在于少阴病肾阴不足，心火亢盛，阴虚阳扰。心肾不交所致的失眠证。《医方考·伤寒门》曰：“少阴病者，有舌干口燥、欲寐诸证也。欲寐而不行寐，故曰心烦不得卧也。少阴者，水脏，水为热灼，不足以济火，故心烦。阳有余者，泻之以苦，故用黄芩、黄连之苦；阴不足者，补之以甘，故用鸡黄、阿胶之甘；阴气耗者敛之以酸，故复佐以芍药之酸。”《素问·五脏生成》云：“诸血者皆属于心。”因此心气化功能的失调，则会导致血运的失常，产生瘀血，从而影响睡眠。瘀血同时也是导致嗜睡的病因之一，因为瘀血阻滞，脉道闭塞，气血运行失调，阳气不能畅达全身可致嗜睡；而瘀血阻滞心窍，心神被蒙，亦可致神志昏蒙，神倦嗜睡。另外活血化瘀法亦可用来治疗失眠，王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中明确提出了“夜睡梦多，是血瘀”以及“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”的理论。2．从肝论治因肝所致的睡眠障碍，主要从两方面入手：其一为肝病本身所致，若肝有病变则可致肝气郁结，或肝经湿热，或肝血亏虚，或阴虚火旺等。肝血不足，疏泄失常，则影响心神使神失所养可致睡眠障碍[12]。根据《素问·阴阳应象大论》“虚则补之，损者益之”的治疗原则，当养血补肝，宁心安神。《素问·六节脏象论》说：“肝者，罢极之本，魂之居也……以生血气，其味酸。”《素问·五脏生成》曰：“肝欲酸。”故《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”。方中常重用酸枣仁，性平味酸，入心肝，养肝血，安心神为君药。《本草纲目·木部》认为：“其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠，皆足厥阴、少阳药也。”《本草图经·木部上品》亦曰:“《本经》主烦心不得眠。今医家两用之，睡多生使，不得睡炒熟。”再以知母滋阴清热，茯苓宁心安神。茯苓甘淡性平，入心脾肾经，健脾益心,茯苓与酸枣仁相配，以加强宁心安神之效，为臣药。当归味甘辛，性温，归肝心脾经，有补血活血之功，与茯苓共为臣药。《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄之。”故用川芎之辛温，主入肝经，以调畅气机，疏达肝气，与酸枣仁相伍，酸收与辛故并用，相反相成，补肝之体，遂肝之用，具有养血调肝安神之效。22其二为情志伤肝。患者情志抑郁，或情志过极均易致睡眠障碍。《辨证录·不寐门》认为“忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭，欲求一闭目而不得者”是“肝气之太燥”，必须“补肝血之燥而益肾水之枯”，使“水可以养木，而肝可以交心”。女性的失眠治疗多责之于肝。盖因女性多疑善虑，情绪易于波动，最易导致肝的疏泄功能失常，影响肝脏调节神志、调畅情志的功能，造成失眠。叶桂有“女子以肝为先天”之说，故治疗多采取疏肝养血滋阴之方药和思想疏导之法[13]。肝、胆关系密切，故临床上也可从胆论治睡眠障碍。失眠者多属胆虚，《太平圣惠方·治胆虚不得睡诸方》中认为“五脏虚邪之气，干淫于心，心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安”，治之当服“茯神散”。而嗜睡者多属胆热，《太平圣惠方·治胆热多睡诸方》曰：“由荣卫气涩，阴阳不和，胸膈多痰，脏腑壅滞，致使精神昏浊，昼夜耽眠，此皆积热不除，肝胆气实，故令多睡也。”治之则宜服“羚羊角散”。3．从脾胃论治脾主思，思伤脾。《类证治裁·不寐》也说:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”若脾胃功能失常，化生精微不足，则使营卫虚少，致运行迟滞，使卫气当出于阳而不出，当入于阴而不入，因而出现寤寐失常。治疗当根据不同的症候选取不同的方药。如果脾胃虚弱，气血生化不足，营血亏虚，心失所养，心脉不畅而导致心悸、眩晕、神疲、失眠等一系列症状，同时伴有食欲不振、腹胀便溏，乏力，舌淡脉细弱等脾胃虚弱的症状，治疗宜选取归脾汤加减或黄芪人参汤（黄芪、升麻、人参、陈皮、麦冬、苍朮、白朮、黄柏、炒神曲、当归身、炙甘草、五味子）治之。然病后或高龄之人，因脾气虚弱亦会出现神疲食少，食后困倦嗜睡的症状。故《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中说：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，……当先助元气，理治庚辛之不足，黄芪人参汤主之。”如果脾胃气机运动升降失常，即脾升胃降失常，则清阳不升，津液不化，浊气不降反而随经脉上逆，聚而生痰湿，痰湿阻络，经气不畅，而有失眠眩晕心烦、头重痰多目眩、胸闷恶心吞酸、苔黄腻脉滑数等一系列心脾同病的症状，治疗宜选取补中益气汤和二陈汤加减。对于湿邪犯脾胃而多卧者，《千金要方·脾脏方》中已有记载：“凡身重不得食，食无味，心下虚满，时时欲下，喜卧者，皆针胃脘太仓，服建中汤及服此方（平胃丸）。”对于脾气虚弱，痰湿困扰，阳气不足，清阳不升，气机痹阻造成的嗜睡亦可用补中益气汤治之。在治疗上以升阳益气为主，方中以黄芪补气23为君，人参、白术、茯苓、甘草健脾益气为臣，陈皮、砂仁、当归理气补血为佐，配升麻、柴胡、石菖蒲升举清阳，开窍醒神，以达到益气健脾，升清降浊，开窍醒神之目的[14]。4.从肾论治从肾论治睡眠障碍，当根据原因分而治之。其一为心肾不交，水火不济者。《清代名医医案精华·陈良夫医案》说：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寐寤如常也。”肾藏精，肾虚则不能上济于心则心火独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不眠。《石室秘箓·本治法》中也提出：“人病心惊不安，或夜卧不睡者，人以为心之病也，谁知非心病也，肾病也。欲安心者，当治肾。”故治疗常采用交通心肾之法。陈士铎采用人参、熟地、山茱萸、当归、菖蒲、茯苓、茯神，远志，生枣仁、肉桂等治疗夜卧不睡者。他认为此乃心气不归于肾。故用熟地、山茱萸以补肾，使肾气有根，上通于心；肉桂以补命门之火，则肾气既温，相火有权，则心气下行，君火相得，自然上下同心，君臣合德。亦可用交泰丸治之，《四科简要方·安神》篇中说:“生川连五钱，肉桂心五分，研细，白蜜丸，空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰九。”其二为肾虚者。此病因多致老年失眠的发生。《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》提出：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻微易知……故不寐、健忘两证，虽似心病，实多由乎肾虚也。”《罗氏会约医境·论不寐》中也说：“是以少年肾足，则易睡而长，老年阴衰，则难睡而短。且肾水既亏，相火自炽，以致神魂散越，睡眠不宁。”故说老年失眠的发生与肾虚密切相关，因此老年失眠的治疗宜注重补肾养精。如患者神疲欲睡、闭眼即睡、呼之即醒，或睡意不浓，朦胧迷糊，似睡非睡，似醒非醒者，是心肾阳虚所致。治之当补益心肾。5．从肺论治肺主气。若罹患肺气不足、肺气壅滞、肺失宣降、肺阴亏虚等症候，从而影响卫气的运行则可导致睡眠障碍。治疗当予培补肺气、宣肺解表、滋阴润肺等。而这些肺部证候往往和其他脏腑证候相间错杂,应当全面调理。若肺气不宣、卫阳不振则应宣发肺气,振奋卫阳。肺心同治有补益心肺之气、滋补肺心之阴、清心肺之火等法。肝肺同治有疏肝宣肺、平肝润肺等。脾肺同治有补益脾肺之气、宣降肺气而助脾健运等。这些治法能够调整五脏阴阳气血,从而使得心神安定入睡稳健。王翘24楚运用平肝润肺法治疗肝阳上亢、木旺侮金、肺阴受耗的燥咳不寐,使得肝阳得平、肺阴得补、心神得安而取得良效[15]。临床上睡眠障碍的病因常常同时源于多个脏腑，故治疗也应当多脏调燮，综合治理[16]。张磊认为顽固不寐多因脏阴亏虚，痰火内伏，神不守舍，魄不归位，魂不潜藏所致，与心肺肝关系密切。治以滋阴润脏，甘缓脏躁，清热化痰为主．方用眠安汤加减（药物有：生地、百合、麦冬、炒枣仁、黄连、胆星、茯神、生龙骨、生牡蛎、半夏、小麦、大枣、甘草等），取得了较理想的疗效[17]。
（四）从情志论治中医认为情志包含喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，机体受强烈的或持久的情志刺激致使气机紊乱，脏腑功能失调而导致各种病症，既包括精神上的疾病，也包括脏腑的疾病。《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也……喜怒不节则伤脏。”由于胆虚失疏，气滞而不化津，津液凝聚为痰，痰扰于心，则心神更为不安，从而加重失眠。中医情志致病的核心理论是“形神学说”,即强调情志心理因素与躯体因素的相互影响与统一[18]。从情志论睡眠障碍，其途径有二。其一，情志过极可伤及脏腑，如大怒伤肝，过度思虑耗伤心脾之血从而导致睡眠障碍，可用汤药通过辩证而治之。对失眠的治疗：《沈氏尊生书·不寐》中说：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”《景岳全书·不寐》亦云：“若七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊惧伤胆，神以精亏而无根据无寐者，宜五福饮、七福饮，或三阴煎、五君子煎择而用之。”（五福饮：人参、熟地、当归、白术、炙甘草。凡治气血俱虚等证，以此为主。七福饮：治气血俱虚，而心脾为甚者。即前方加枣仁、远志）此类可从脏腑论治。对嗜睡的治疗：郁怒伤肝，气机不舒，木郁克土，痰气郁结，或思虑过度，伤及心脾，或大惊卒恐，胆气虚怯，皆可导致清阳不升，清窍失养而见精神疲乏，脑力迟钝，困乏嗜睡。因肝气郁结，挟痰上蒙清窍者，可采用疏肝解郁、豁痰开窍之柴胡疏肝散合导痰汤加减；思虑过度，伤及心睥者，可用补益心脾之归脾汤加减；因惊骇而致心胆气怯者，用安神定志丸、磁朱丸化裁。亦有本为脾气虚弱，因过喜而致心气弛缓，中气不能上下接续，而引起嗜睡者，应培补中气为主，用补中益气汤加减治疗。其二，当从心理治疗，以情治情，正如《医方考·情志门》所说：“情志过极，非药可愈，须以情胜。”情志活动可以影响到人体的阴阳气血，超常的、持久的情绪刺激可以引起失眠及疾病的发生。然而正确运用情志之偏，可以纠正阴阳气血之偏，使机体恢复平衡协调而使病愈。如王冰在注解《素问·五运行大论》时说：“怒则不思，忿而忘祸，则胜可知矣。思甚不解，以怒制之，调性之道也。”中医学历来重视情志在治疗中的意义，如《素问·宝命全形论》就有“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真”的论述，把“治神”摆到了防治疾病的首位。《续名医类案·不眠》中记载：“张子和治一富家妇人，伤思过虑，二年不寐，无药可疗。其夫求张治之，张曰：‘两手脉俱缓，此脾受之，脾主思故也’。乃与其夫共约，以怒激之，多取其财，饮酒数次，不处一法而去。其妇大怒出汗，是夜困眠。”此为古代医家用情志疗法治疗由思虑过盛致失眠的例证。现代更有学者指出:“所有失眠患者都有情志上的因素可找，只是轻重不等而己。”[19]两者相合制定相应的综合防治方案。临床上可采取针灸、推拿或方药治疗使机体气血循环均衡,新陈代谢旺盛,阴平阳秘,精神乃治,则失眠症易祛矣[20]。