痤疮与青春期后痤疮的研究
痊疮是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病，其临床表现为黑头粉刺、丘疹、脓疤、囊肿、结节，并可见瘫痕形成。好发于颜面、躯干上部代写医学论文等。本病多发于青春期的男女，青春期过后往往自愈或减轻。临床上根据皮损的主要表现将痊疮分为寻常性座疮、丘疹性座疮、脓疤性座疮、硬结性痊疮、囊肿性座疮、萎缩性座疮、聚合性痊疮、坏死性座疮及新生儿座疮。此外，临床上也有根据病情的轻重，采用Pinsbury分类法，将座疮分为I一w度。临床表现I度(轻)黑头粉刺，散发至多发，炎症性皮疹，散发H度(中)‘I度加浅在性脓疤，炎症皮疹数目增多，限于面部nl度(重)11度加深在性炎性皮疹，发生在面、颈及胸背部IV度(重一集簇性)111度加囊肿，易形成瘫痕，发生在上半身目前，临床上痊疮的发病人群己从青年型转向非青年型，即中、青、幼均可发病。1.2青春期后痊疮的概念青春期后座疮指患者年龄大于25岁的成人座疮，表现为青春期起病，持续到青春期后仍不消退，称为“持续性青春期后座疮”;或表现为青春期后起病，称为&ldq代写医学职称论文uo;迟发性青春期·后座疮”。青春期后癖疮临床表现为:，皮疹持续不退，好发于面部，前额是最好发的部位，其次是面颊和下领，极少累及胸背。皮损炎症明显，以炎性损害为主，如丘疹、脓疤等。病情反复不愈，病程较长。其严重程度随着年龄的增长而减轻。由于本病以女性发病居多，因而本篇论述主要以女性青春期后痊疮为主。女性青春期后座疮的临床表现以炎性丘疹为主，这与青春期痊疮以粉刺为主要皮损不尽相同。2中医学对青春期后痊疮的认识2.1古代医家有关痊疮的论述有关本病病名的称谓，主要分三类:第一类是“座，包括“痊疥”、“座痒”、“座疖”等，唐宋以前多以此命名，如最早论述本病的《诸病源候论》称之为“痊疖”。第二类是“酸”、“酸疤”、“面疙&rdqu代写医学硕士论文o;等，多为唐宋时期的名称，如《诸病源候论。面体病诸侯》说:“轻者鼓疮。”第三类是“粉刺”，包括“肺风粉刺”、“粉庇”、“酒刺”等，明清时期多以此类名称之，《外科心法要诀》、《疡医大全》等专有“肺风粉刺”门。《验方新编》称本病为“酒刺”，“面上粉刺，又名酒刺……”座疮的病名首见于《医学入门.痈疽总论》曰:“痒座疮…&代写医学发表论文hellip;”近代中医外科学专著以及大专院校的中医外科学教材多称为“粉刺”。关于其症状，早在内经时代己有记载。张介宾注曰:“……若郁而稍大，乃形小节，……”王冰在《黄帝内经.素问》注释中写道:“……颤刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄而瘦(疑为“痊，’)于玄府中，俗曰粉刺，解表已，玄府谓汗空也。痊，谓色赤，脂愤内蕴血脓，形小而大，如酸刺枣，或如按(疑“豌，’)豆……《诸病源候论.面疤候》记载“……头如米大，亦如谷大，白色者是。”清《医宗金鉴·肺风粉刺》曰“此症……每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”《医宗金鉴·外科心法要诀》载:“……面鼻疙瘩赤肿疼，破出粉汁或结屑……”关于其病因病机，《素问·生气通天论》就有“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痊”、“汗出见湿乃生座氟”和“劳汗当风，寒薄为渣，郁乃座”的记载。《诸病源候论·嗣面候》云“……此由肤腾受于风邪，搏于津液，津液之因虚作之也。亦言因传胡粉而皮肤虚者，粉气入膝理化生之也”。这些都说明痊疮与风热之邪有密切的关系。宋朝《圣济总录》对座疮的发病机理有“因虚而作”、“邪入肌虚”的阐述，丰富了本病的理论内容。《外科正宗.肺风粉刺酒耻鼻第八十一》:“……粉刺属肺，勉鼻属脾，总皆血热郁滞不散。又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。经所谓有诸内、形诸外。”《外科启玄》记载“肺气不清，受风而成，或冷水洗面，热血凝结而成”，“妇女面生案痰作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺，盖受湿热也。”《外科大成》:“由肺经血热郁滞不行而生”，认为痊疮是肺经血热郁滞不行而生。关于座疮的治疗，《医骗。面》曾提到用清肺饮治疗座疮。南北朝时期，我国第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》中己有记载“木兰膏方”(木兰，防风，白芷，青木香，牛膝，独活，奠本，当归，芍药，杜仲，辛夷，川芍，细辛各一两，康香一分，附子二分，炮诸药以腊月猪脂一升，微火煎三沸三上下，去滓，末下，搅令膏成)外用“傅疙上，日三”治疗“面鼓疤”。唐·孙思邀《千金方》、王熹《外台秘要》;宋朝《太平圣惠方》等名著也收集了许多内服外用治疗痊疮的方剂，为后世治疗本病积累了宝贵经验。明清时期的《验方新编》提到:“用大黄、硫磺等份研末，以凉水调敷，内服清肺热药自愈。”《外科启玄》:“……宜清肺消风活血药治之，外上搽药消之”、“……宜真君妙贴散加白附子敷之，内服批把叶丸、黄答清肺饮。”《外科大成》:“……宜批把清肺饮，或用荷叶煮糊为丸，白滚水服;外用白矾末酒化涂之。”《医宗金鉴·外科心法要诀》:“肺风粉刺……宜内服批把清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”《医学入门.痈疽总论》，曰:“痒痊疮，……用青篙煎汤洗之。”《外科正宗。肺风粉刺酒渣鼻》曰“……内服批把清肺丸、黄答清肺饮”。由此可见，古代医家早已认识到痊疮的发病与湿、热、风邪、虚等有关，病机有肺经风热、湿热或血热郁滞不散等。治疗以批把清肺饮、颠倒散等为代表方药。同时，古人提第3页共45页第一部分理论研究出了本病的好发部位和好发人群，晋《肘后备急方》曰:“年少气充，面生疤疮。”清·顾士澄《疡医大全》指出“书生娇女各多此病”，明确本病发生在面部，且又指出本病的好发人群是青少年和女性。特别值得一提的是，《圣济总录》提出座疮的发病机理为“因虚而作”、“邪入肌虚”，说明古代己有医家认识到“虚”是座疮的致病因素之一，这些都丰富了本病的理论基础，同时也为本研究提供了理论依据。2.2现代中医对青春期后座疮的认识2.2.1青春期后痊疮的病因病机青春期后座疮指患者年龄大于25岁的成人座疮，表现为青春期起病，持续到青春期后仍不消退，称为“持续性青春期后座疮”;或表现为青春期后起病，称为“迟发性青春期后座疮”。近年来，女性青春期后座疮的发病率有升高趋势[3]，这类病人的皮损好发于面部，前额是女性痊疮最好发的部位，其次是面颊和下领，极少累及胸背。皮损炎症明显，以炎性损害为主，如丘疹、脓疤等。病情反复不愈，病程较长。其严重程度随着年龄的增长而减轻。2.2.1.1多因素致病，肝肾阴虚为青春期后痊疮的发病之本现代中医认为青春期后座疮的发生与多种因素有关，其中包括脏腑功能失调、情志、饮食等因素。本病与脏腑关系较为密切，余跃平[5]认为肝肾阴虚、虚热内扰是座疮的主要病机，且内热郁久则痰湿互结，故认为本病的病机为肝肾不足，热毒内蕴，疲湿互结。朱平[6错误’未找粥’用源·]在观察临床病例时发现脾失健运、肝失疏泄者占有相当大的比例，并结合经络学说指出，面部座疮的病损部位与肝脾胃等功能失调有一定的规律，如额(胃)、口周(脾)、颊(肝)等部位发病，会出现相应脏腑的病理表现，“有诸内而形诸外”，故认为本病的发生与肝、脾(胃)功能失调有密切关系，属表里同病。欧柏生、王建民等认为女性青春期后座疮多由冲任失调，肝郁脾虚，湿热蕴结，肾阴不足，心火亢盛于上，湿热蕴蒸肌肤，发为粉刺、丘疹、脓疤。另外，本病与情志、饮食等有较大关系。张沛松[8]认为中年已婚妇女大多工作比较繁忙，精神压力大，以致自身内分泌发生变化，出现月经不调及情绪易变等症状，日久导致肝气郁结，气郁化火，上冲颜面，溢于肌肤而生疮。李亚娟等哪误’未找纲用溉]经过分析影响青春期后座疮的众多因素后，认为油性皮肤、嗜食油腻、经常便秘、伴发脂溢性皮炎的座疮较严重。在众多的致病因素中，肝肾阴虚为青春期后痊疮的发病之本。《素问。上古天真论》言:“女子……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮;五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……”中医认为妇女以血为本，以气为用，处于阴常不足、阳常有余的状态。中年妇女肝肾之阴渐亏，或素体肾阴不足，冲任失调，天癸相火过旺，致肺胃血热上熏面部为发病的重要原因，且女性青春期后痊疮患者的病因病机有其自身特点:本病病程较长，迁延难愈，其程度多为轻至中度，病情与月经周期有明显关系，月经前皮疹加重，月经后皮疹减轻，多同时伴有大便干燥或便秘，行经腹痛或月经不调，，这些都充分说明青春期后痊疮与肝肾两脏密切相关。肝主血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝气郁滞，导致肝气乘脾，脾虚痰湿内生，日久郁而生热，或患者多食肥甘厚味或辛辣之品，使得胃热熏蒸，循经上行而发为痊疮。同时，肝气郁结，气郁化火耗伤阴液，久之则病及肾阴，最终肝肾阴虚，虚火上炎熏蒸面部而发为座疮。且中年妇女多见性情急躁，气郁不畅，多为肝肾之阴渐亏，肝气不疏所致。因此，肝肾阴虚是女性青春期后痊疮患者发病的核心，患者所表现出来的其它血癖、痰结、热毒等症状都是在肝肾阴虚的基础上引起的。目前，有的医家认为本病与肝肾两脏密切相关。如熊德、陈绿娥等[’01认为青春期后女性座疮发病以素体肾阴不足、冲任失调为本，以过食辛辣肥甘和(或)五志过极、化火生热导致肺经血热、郁滞肌肤为标。李智珍等认为女子的经、孕、产、乳都与肝、肾两脏密切相关，成年女性座疮的发病之本在于“肾阴阳天癸平衡失调，相火妄动”，其标在“肺胃积热、血热癖滞”，与肝经郁热亦密切相关。华晓珊[’2]认为妇女由于经、产、房劳等损伤，多见肝肾阴虚，且经行之际，阴精更亏，热邪上扰面部，故其病机以火热为标，阴虚为本。周萌，王建辉认为女性青春期后座疮患者中医病因病机有其自身特点，患者多系职业女性，或多或少存在各种负性生活事件，且病情与月经周期有明显关系，月经前皮疹加重，月经后皮疹减轻，中医认为这些都和肝肾两脏有关。长期的负性事件导致肝气郁滞，气郁化火耗伤阴液，久之则病及肾阴，最终肝肾阴虚，虚火上炎熏蒸面部，从而发为痊疮。根据中医理论，结合现代医学对本病的认识，认为青春期后女性痊疮患者阴始渐衰，加之生活或工作中的各种负性事件(如工作压力大、生活节奏快、夫妻感情不和、离婚丧偶、与同事或上级关系紧张等等)的慢性刺激，使得思虑过度，肝气郁滞，耗伤阴液，久之则病及肾阴，肝肾阴虚，虚火上炎熏蒸面部，发为痊疮。因此，肝肾阴虚是女性青春期后痊疮患者发病的核心，患者所表现的血癖、痰结、热毒等症状均是由此病因进一步发展而成的。也有人认为青春期后座疮与心肝肾的关系最为密切。如龚五洲、彭俊等认为女性青春期后座疮与心肝肾的关系更为密切，多由肝郁脾虚，湿热互结;肾阴不足于下，心火内生于上，冲任失调所致，故治当养阴清心，调理冲任为主，佐以健脾利湿，凉血解毒。总之，肝肾阴虚是女性青春期后痊疮患者发病的核心病机，患者所表现出来的湿、热、痰、、孩的病理改变均是由此进一步发展而来的。同时，我们并不否认真它的病因，如肺胃血热、肝郁脾虚、肝脾不和等都有医家提出并得到认可。在此，我们只是强调肝肾阴虚是青春期后座疮最为重要的一个病因。肝肾阴虚也可引起其它脏腑的病变或者同时伴有其它多脏腑的病变。2.2.1.2情志不调是女性青春期后痊疮的重要诱因本病与情志的关系非常密切。女子易受到情志因素的影响而引起肝郁气滞。肝气郁结，气郁化火，火热之邪相合，日久成癖，郁阻络脉，则发为座疮。同时，情志不调直接影响到肝的疏泄功能。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝气郁滞，进而肝气乘脾，脾虚痰湿内生，则出现湿、热、痰、癖的病理改变。肾阴不足，肝失疏泄，可使女子冲任不调。冲为血海，任主胞胎，冲任不调，则血海不能按时满盈，以致女子月事紊乱和月经前后面部皮损数量增多、皮损程度加重。.可见，情志不调是女性青春期后座疮发病的重要诱因。林欢儿等[”]采用统一的生活事件量表及EPQ问卷，调查了200例女性青春期后座疮患者第5页共45页第一部分理论研究(病例组)和200例年龄相当正常女性(对照组)的生活事件发生频数、发生情况及问卷得分情况。经整理后得到的结果是，女性青春期后痊疮患者生活事件发生率高于正常女性 (P<0.001)。由此得出的结论为:心理社会因素与女性青春期后座疮相关，慢性精神紧张可能是女性青春期后座疮的重要诱因之一。薛梅对105例30岁以上女性座疮患者的研究表明，本病的发生与生活事件有关(离婚、丧偶、丧子、生活困难、工作紧张、与同事或家庭成员关系紧张)。谢舜楠调查182例女性迟发性座疮的病因，对其诱发因素进行了统计分析。结果显示，在各种诱因中精神紧张占45.1%，这是女性青春期后座疮外在诱发因素中所占比例最大的一项，外在诱发因素的内容包括:工作环境的改变、工作学习压力大、疲劳、考试、失业、婚变、失恋、同事或邻里纠纷、家属病重或亡故、住房紧张、经济困难等等。可见，精神紧张为青春期后座疮发病的主要诱因。周萌，王建辉[’8]认为女性青春期后座疮患者阴始渐衰，加之生活或工作中的各种负性事件(如工作压力大、生活节奏快、夫妻感情不和、离婚丧偶、与同事或上级关系紧张等等)慢性刺激，思虑过度，肝气郁滞，耗伤阴液，久之则病及肾阴，肝肾阴虚，虚火上炎熏蒸面部，从而发为座疮。由此可见，情志不调是女性青春期后座疮患者发病的重要诱因。2.2.1.3湿热痰疲互结为青春期后座疮的发病之标肝肾阴虚是本病的发病之本，加上饮食不节、情志失调等病因共同作用于机体，易呈现出湿热痰疲互结的外在表现。若素体肾阴不足，肾水不能上滋于肺，可致肺阴不足，“肺之和皮，其毛荣也”，肺阴虚火旺则发为痊疮。《素问。五藏生成篇》说:“肺之合皮也，其荣毛也”。热邪侵犯肺经，或肺经郁热，肺卫失宣，皮毛被郁，热毒内蕴，故致颜面胸部起丘疹、红疤，或痛或痒。若饮食不节，过食辛辣肥甘之品，日久中土运化不畅，助阳生湿化热，湿热循经上蒸头面而发为痊疮;或脾虚不运，水湿内停成痰，郁久化热，湿热阻滞肌肤，毛窍闭阻而发病。加上情志失调，肝气郁结，气滞血癖，郁而化热，血热蕴蒸肌肤而发为痊疮。由此可见，本病与湿、热、痰的形成密切相关。久病必癖，本病发病日久必然导致气滞血癖、郁而化热，郁热互结灼津成痰犷呈现痰疲热互结之势。其皮疹在临床上以丘疹、脓疤等炎性皮损为主，，病程迁延难愈。，湿热痰癖既是病理产物，又是致病因素。痰湿癖热既可由肝肾阴虚导致又可进一步加重肝肾阴虚的症状。青春期后痊疮患者中有一部分是由青春期发病持续到青春期后的，这部分病人叫做持续性青春期后痊疮患者。此类患者病程较长，本身就存在肝肾阴虚的病理因素，加上久病致疲，郁而化热，更进一步损伤机体肝肾之阴，加重病情。临床己有医家认识到湿热痰癖是青春期后座疮的外在表现，如周萌，王建辉[’”]认为患者所表现出来的血癖、痰结、热毒等症状均是由肝肾阴虚和情志不调引发而成的。黄碧玉等认为青春期后痊疮患者每遇饮食不节损伤脾胃，或态食油腻辛辣之品，助湿化热，湿热互结，熏蒸头面，致皮脂分泌过盛，皮肤油腻发亮，复感毒邪，阻塞毛窍，使气机奎滞，外发肌肤而生粉刺、脓疤等。或因情志不畅而致肝气郁结，气滞血癖，郁久入血分，冲任失调，经血不畅，气血郁滞外发于皮肤。因而，认为气滞血癖为本病发病之标。林燕、孙虹等120]认为青春期后座疮患者病久则易呈痰癖互结之势。重视从“痰癖互结”的角度论治本病，治疗上注重凉血活血、化疲豁痰、软坚散结。由此可见，青春期后痊疮的临床表现主要由湿热痰癖相互交结导致，肝肾阴虚、情志不调、饮食不节等均能引起湿热痰癖相互交结的外在表现。笔者根据中医基础理论，结合现代医学对本病的认识，认为女性青春期后痊疮患者阴始渐衰，加之生活或工作中的各种负性事件的长期慢性刺激，思虑过度，肝气郁滞，耗伤阴液，久之则病及肾阴，肝肾阴虚，虚火上炎熏蒸面部发为座疮。因此，肝肾阴虚是女性青春期后痊疮患者发病的核心，情志不调是女性青春期后痊疮患者发病的重要诱因，患者所表现出来的湿热痰癖等症状均是由以上两因素进一步引发而成，即为发病之标。