伏九贴敷法防治小儿反复呼吸道感染临床概况

穴位贴敷疗法是中医学的重要组成部分，是一种穴位与药物相结合，利用中药对穴位的刺激作用来预防和治疗疾病的一种中医外治疗法。伏九穴位贴敷疗法是根据《黄帝内经》中“春夏养阳，秋冬养阴”以及中医学的“天人相应”等理论而形成的三伏贴、三九贴治法。不仅可用于疾病治疗，也可用于疾病预防，体代写医学论文现了中医学按时顺养的原则，是天人相应理论指导医疗实践的一个成功例证。本文现将伏九穴位贴敷疗法防治儿童反复呼吸道感染的临床情况阐述如下:1.祖国医学对伏九贴敷疗法的认识1.1伏九贴敷疗法的理论渊源穴贴给药是一种古老的给药方式，古称薄贴，早在《内经》中即有“桂心炙酒以熨寒痹，白酒和桂以涂风中血脉”的记载，此为外用膏药的开端;《后汉书·方术传》中亦有外科鼻祖华佗“敷以神膏，四五日愈，一月之内皆平复&r代写医学职称论文dquo;的描述;清代是贴敷疗法的鼎盛时期，清代名医徐灵胎云:“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其滕理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”赵学敏在其所著《串雅新编》中也收集了很多走方医的膏剂处方;著有《理渝骄文》一书的外治法专家吴师机提出:“病在外者贴敷局部，病在内者贴敷要穴。”另外，清·张璐《张氏医通》采用白芥子、细辛、延胡索、甘遂共为末，入康香，调敷肺俞、膏育、百劳等穴治冷哮，此法在20世纪80年代，被发掘用于防治冬天易发作的呼吸道疾病。根据中医理论，反复呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘等冬季多发的疾病称为“冬病”，多以阳气亏虚、气血失和、阴阳失衡为其病机变化。因此要以调和气血，平衡阴阳来代写医学硕士论文防治“冬病”。伏九贴敷疗法就是依据中医“天人相应”理论，顺应四时气候特点的一种“内病外治”的传统疗法，是将中药和经络脑穴的特殊功能结合起来，使药物透过特异的脑穴吸收、循行至病所，发挥作用的疗法。1.2药物的选择及其作用研究中药的基本作用有二:一是祛除病邪，消除病因;二是纠正阴阳的偏盛偏衰，恢复脏腑的功能协调。笔者查阅近十多年的文献，伏九穴位贴敷疗法治疗呼吸道疾病选用最多的方剂为《张氏医通·诸气门》中的消喘膏(白芥子、细辛、甘遂、元胡)，或在此基础上随证加减，且多伍用芳香性药物如冰片、察香、花椒、生姜等。孙伟〔‘，用白芥子、洋金花、细辛、甘遂适量，调生姜水制成药饼加庸香贴敷;苏玲等〔2〕采用辨证分型治疗，寒证型用庸香、细辛、白芥子、半夏、代写医学发表论文胆南星、甘遂;热证型用冰片、胆南星、地龙、川贝、半夏、庸香;寒热虚实夹杂证用廖香、冰片、元胡、地龙、半夏、胆南星、细辛、白芥子、甘遂等;王力军等[3]采.用青龙贴，选用麻黄、地龙、桂枝、白芍、干姜、细辛、川乌、五味子、草厉子、甘草组方贴敷，都取得一定疗效。从古至今，大多医家都遵循将药物的性味作为指导临床用药的原则之一。中药具辛、甘、酸、苦、咸五味，分属五脏以合五行，五味不仅是味觉之不同，而且还反映出药物作用的内涵，不同的味有不同的物质基础和作用。而药物作用的发挥，由药物各自的属性，即四气五味、升降沉浮和作用归经决定。因此我们可以得到这样的启示:穴位贴敷疗法的选药标准不能照搬内服用药的理论与标准。而是根据药物的这些属性，辨证用药，使之在病体的相应穴位进行吸收，发挥其药理作用。吴师机在《理渝骄文》中提到:“膏中用药味，必得气味俱厚者方能得力。”研究古今文献发现:穴位贴敷常用药物多为辛味，辛味药除具有解表、疏风、行气、活血外，还能通滞、横行、开窍、化湿、祛风湿、散结、燥而升、走气等。如白芥子利气豁痰，温肺化饮叭甘遂苦寒攻逐水饮利大肠，宣通肺气;元胡辛散温通、通行血气以利肺气;细辛、生姜温散透达而宣肺，康香辛香走窜，开窍通络以利药物吸收。药物贴敷体表穴位后，通过药物对穴位的刺激及药物在特定穴位上被吸收，药穴同疗，诸穴合用以达到疏通经络，气血调和，散寒化痰，抗御病邪的作用。1.3穴位选择及其作用的研究经络沟通人体内外，贯穿上下，通过瑜穴将脏腑经络之气输注于体表内外，运行气血，营养全身，因此中医认为其在疾病的发生、发展与转归上具有十分重要的意义。《灵枢经筋篇》日:“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”在临床上，通过刺激穴位可疏通经络、调理气血，穴位贴敷疗法就是通过药物对穴位的刺激作用来治疗疾病的。通过对文献研究统计发现:目前伏九贴敷疗法防治儿童反复呼吸道感染的穴位中，选用的穴位以肺俞、定喘、擅中、大椎、膏育、天突为主，其次为肾俞、心俞、隔俞、脾俞、风门、大抒，等所在经络主要集中在足太阳膀胧经、任脉、督脉。肺合皮毛，肺俞为肺的背俞穴，与肺卫关系最为密切，能宣通肺气，清利化痰。定喘为古人的经验穴擅中与肺脏邻近，又是八会穴中的气会，是宗气积聚之处，为治疗哮喘之主穴。膏育为太阳经背部脑穴，配合肺俞疏通阳气。大椎为诸阳之会，具有双相调节作用，虚寒者能升提阳气，实热者能清热祛邪;足三里为多气多血之胃经穴，可提高机体免疫功能，发挥机体防御疾病的一5-“伏九贴敷疗法”防治小儿反复呼吸道感染临床研究能力，避免了感冒的发生，使慢性支气管炎、气管哮喘的发生率大大降低。天突等属于邻近取穴。中医学认为小儿反复呼吸道感染的发作与肺、脾、肾三脏有关，且“五脏之系成于背，脏腑十二瑜皆在背，其穴并可入邪，故脏腑病皆可治背”，故穴位贴敷疗法多取包括肺、脾、’肾在内的膀肤经背俞穴，可以起到补肺、健脾、益肾作用，增强机体的抗病能力。可见，穴位贴敷疗法不单纯是中药作用和输穴作用的简单相加，当药物的理化刺激作用于输穴，二者之间会发生复杂的变化，结果是导致整体效应。我们知道输穴有许多特性，如使机体趋向稳态的双向性，有互相排斥相互协同的整体性，以及每个输穴还有自身的特殊性。从而说明穴位贴敷治疗不光是一个药物吸收途径不同的问题，更主要的是经过经络脑穴的刺激过程所产生的整体效应。2.临床概况夏氏〔5，采用白芥子39，甘遂59，细辛39，白芷39等，共研末过筛，加醋调拌后，蘸上少许姜末，用胶布敷贴在天突、大椎、肺俞、膏育等穴。于每年三伏天进行敷贴治疗，敷贴时间为Zh“6h/次，一般至局部皮肤发红为止，每次敷贴间隔3d，治疗8次为1疗程，1个疗程后观察并统计疗效。治愈3例，显效5例，有效17例，无效10例，总有效率为71.43%何氏〔6，用白芥子609，甘遂409，皂角409，元胡609，生川乌409，桔梗409，花椒209，公丁香109。上药粉碎，过100目筛，装入深色瓶中备用。每次用药109，用黄酒调成膏状，分成六等分，排在方块胶布中间。将药物贴于擅中、天突、大椎、肺俞、神网每次贴Zh左右，贴后皮肤发红，很少起泡。若患儿感贴处皮肤痒，应提前将药物拿掉。每年的初伏、中伏、末伏三天各治疗一次，共三次，连续治疗2。，观察治疗效果;治疗60例，痊愈26例，显效18例，有效巧例，无效1例。总有效率为98.33%o邓氏〔7]采用黄茂、当归、防风、肉桂、白术各份，共为细末，加入适量鹰香、生姜汁调和，制成糊状备用。选穴:取檀中、大椎、肺俞、脾俞、’肾俞、心俞。用生姜涂擦穴位，以皮肤稍潮红为宜。然后将药糊摊在3厘米见方的胶布上，敷贴在穴位上。根据患儿的耐受程度每次贴2一4小时。敷贴时间取每年夏季第一、二、三伏的第一天为准。显效31例，有效25例，无效4例，总有效率为93.33%宋氏〔8]采用细辛、白介子、昔遂等药制成青药，配合生姜汁，敷贴于患儿的肺俞、膏盲、大椎、天突四个穴位上。每次4小时，年长儿可适当延长时间，以患儿耐受度为限，如不适可随时揭去。每隔2天贴1次，连续9次为一个疗程。于三伏天、三九天治疗。疗效统计:治愈ng例，有效58例，无效23例，总有效率占88.5%o姜氏〔9]采用白术、丁香、肉桂、麻黄、五味子各109，胡椒、细辛各69，白芥子39，黄蔑159，半夏99。研细末，用姜汁调成糊状，取风门(双)、肺俞(双)、脾俞(双)、隔俞(双)，伴哮喘者加擅中、天突等穴，将蚕豆大小的药膏置于4.scmX4.scm胶布中心，贴于相应的穴位处，通常4、6h后取下，于三伏天治疗，共二次，连续治疗3o，观察治疗效果:治愈10显效21有效5无效2总有效率为94.74%3.现代医学对伏九贴敷疗法的认识3.1伏九贴敷疗法现代理论研究穴位贴敷疗法是常用的中医外治法之一，随着内服药物疗法毒副反应和耐药性的增加，穴位贴敷疗法日益受到医学界同仁的重视。伏九贴敷疗法为现代医学的透皮给药。透皮给药具有超越一般给药方法的独特优点，它可以不经过肝脏的“首过效应”和胃肠道的破坏，提供可预定的和较长的作用时间，降低药物毒性和副作用，维持稳定、持久的血药浓度，提高疗效，减少给药次数，给药方便等。现代研究认为:穴位较周围皮肤具有高敏感性、低电阻性、双相调节性、相对特异性、整体性和开放性〔l0J，药物作用于穴位，对穴位产生一定的刺激，产生特异性热学变化，某些成分易于透入皮肤，到达穴位深部，循经络而直达病所或周行全身。因此，药物贴敷于特殊经穴，能迅速在相应组织器官产生较强的药理效应，起到单相或双相调节作用〔‘’〕。3.1.1经络系统是低电阻的运行通道穴位贴敷疗法中，从穴位角度而言，是通过所贴敷药物的化学、温度、压力等因素，对瑜穴产生刺激，激发经络之气来实现对人体的调节作用。从药物角度而言，中药的药理作用也主要是通过瑜穴和经络起作用的。有人研究这2个过程，都与经络低流阻通道的作用有关。’‘药物的化学、温度、压力等刺激通过对经络低流阻通道的影响，促使毛细血管扩张，增加毛细血管向组织间隙的液体滤出，补充组织液，使缩小的组织间隙得以充实，降低流阻。伏九穴位贴敷的药物一般具备生猛峻烈和辛辣温热芳香的特点，对皮肤穴位有较强的化学刺激作用。这些药物的化学刺激能产生各种反应，如生姜、大蒜，可刺激皮肤发红发热，或烧灼感、刺痛感。细辛、能产生痒感、蚁走样感〔l2]。这些刺激可造成组织损伤，损伤的组织细胞释放某些物质，如组织胺等，能促使毛细血管扩张增加毛细血管向组织间隙的液体滤出，降低流阻。3.1.2穴位经络对药物的放大效应传统中医理论认为经络内属于脏腑，外络于肢节，沟通于脏腑与体表之间，将人体脏“伏九贴敷疗法”防治小儿反复呼吸道感染临床研究腑组织器官联系成为一个有机的整体，并借以行气血，营阴阳，使人体各部分的功能活动得以保持协调和相对的平衡。从解剖学来讲汇‘31，李氏提出了经络的实质主要是人体内的传导系统(包括神经、体液、膜结构、细胞内外的信使物质以及一些具有传递信息功能的生物大分子、离子等等)，也包括人体的运输系统(血管、淋巴等等)，是多种组织结构、生化物质、生理功能的综合概括。基于上述基础理论研究，笔者认为伏九穴位贴敷疗法作用机制为通过药物敷贴，局部穴位发泡，药物渗透并沿经络循行传导、放大、增益药效至内脏或病所。其功效同针灸疗法，即增强机体防御免疫功能，调整机体系统功能，并有镇痛作用。据报道〔14，:应用生物化学方法不仅证实了“体表穴位—经络通道—络属脏腑”的客观存在，更证实了内病外治的主要作用机制为“穴位经络通道的放大效应。”即通过药物渗透—体表穴位—经络—内脏相关的途径，激发启动神经激素的运行通路，将刺激信息传入体内相应部位，并产生放大、增益效应。此项研究，验证了伏九穴位贴敷疗法的理论体系，为伏九穴位贴敷疗法的现代化、科学化、规范化研究提供了客观依据。3.1.3经络脑穴对药物具有外敏性经络是人体沟通表里、联系周身的传导系统，它“内属于府藏，外络于支节”，运载气血通达全身各处。将中药贴敷在瑜穴上，通过药物对输穴的刺激和经络的传导，使中药发挥治疗相关脏腑疾病的作用。大量的临床实践证明，脑穴不但可以接受针灸的机械性刺激，对药物的理化刺激也有相当的敏感性。在临床中，穴位贴敷疗法被用来治疗内、妇、儿、外各个方面病症，且收效满意。3.1.4经络脑穴对药物具有储存效应及整体调节作用通常穴位贴敷法治疗疾病多采用小剂量间歇性给药。例如治疗咳喘疾病的伏九贴敷疗法就是一种用药量小、时间短的给药方法，看似力度不强，但在临床中却取得非常好的疗效。推测瑜穴具有储存药物的作用，药物的理化作用较长时间停留在脑穴或释放到全身而产生了整体的调节作用，使疾病得以治愈。有人研究，将肾上腺素导入皮下，会出现血管痉挛形成的白色斑点1牡.5小时后消失，24小时后将不带肾上腺素的清水导入，皮肤仍会出现白色斑点，20天内都能看到这种反应，说明经皮进入的药物可以长时间停留在表皮内，并能逐渐进入血液和淋巴液内，保持长时间的全身性作用。这从实验的角度证实皮肤有储存药物的作用。由此推测脑穴作为脏腑气血汇聚之处，有其独特功能，在药物储存方面应优于其它部位。穴位的中药透皮治疗不单纯是中药作用和瑜穴作用的简单相加。我们知道瑜穴有许多特性，如使机体趋向稳态的双向性，有互相排斥相互协同的整迁体性，以及每个输穴的特殊性。当药物的理化刺激作用于穴位，二者之间会发生复杂的变化，结果是导致整体效应。有人〔，5]通过研究发现;①药物刺激瑜穴可以激活皮肤中某些神经末梢酶类而参与机体免疫调节;②使巨噬细胞活力增强;③降低机体过敏状态。证明脑穴透皮治疗不光是一个药物吸收途径不同的问题，更主要的是通过经络脑穴的吸收过程所产生的整体效应。4.伏九穴位贴敷的作用机制4.1免疫调节作用小儿免疫系统功能发育不健全，反复发生的病毒、细菌、支原体感染常导致继发性免疫缺陷，不能有效清除有害因子，一次未愈，又接下一次感染，如此造成小儿的反复呼吸道感染。穴位贴敷是通过刺激穴位，以及药物的吸收、代谢、对机体的有关物理、化学感受器产生影响，直接反射性地调整大脑皮层和植物神经系统的功能，通过细胞免疫和体液免疫，增强抗病能力，从而达到防病治病的目的。钟松柏等〔’6]对复感儿体质与体液免疫变化关系进行观察，发现易感儿肺脾质和脾肾质血清工gA及肺脾质分泌型工gA均低于均衡质，提示易感儿存在工gA功能低下。冯学英〔’7]认为，通过贴穴治疗后血清工gA较治疗前明显增高，能提高呼吸道免疫力。夏氏〔51通过冬病夏治穴位敷贴对于防治小儿反复呼吸道感染有明显疗效，穴位敷贴治疗对改善患儿临床症状、提高唾液SlgA疗效更为显著，是防治小儿反复呼吸道感染的有效方法。李氏‘’8J除观察到工gE的降低外，还发现患者治疗后血中IgA、IgM、IgG及血浆糖皮质醇均升高，嗜酸性粒细胞明显减少，说明穴位敷贴疗法能增强机体非特异免疫力，降低过敏性。章氏〔’9]对120例慢支患者在夏季作穴位贴敷治疗，并对3项免疫指标作治疗前后对照观察，结果红细胞C3b受体花环率、淋巴细胞绝对值及植物血凝素皮肤试验均有不同程度提高(P<O.01，P<o.05)，提示该法有调节免疫功能的作用。王淑伟等〔20]通过大鼠实验亦证明，应用贴敷疗法治疗可增强机体红细胞免疫功能，提高机体清除免疫复合物的能力，减少炎症反应，调节免疫功能。赖新生等〔，l]采用双抗体夹心法和抗体致敏的红细胞花环对121例患者可溶性白介素一2受体(IL一ZR)和T淋巴细胞亚群进行观察，证实哮喘患者血中工L一ZR显著高于正常对照组，血液中CD4及CD4/CD。亦显著高于正常组，经贴敷药物后IL一ZR显著下降，CD4及CD扩CD。亦显著降低，说明该法对机体免疫功能，尤其是细胞免疫功能有明显的调节作用。现代研究证实，穴位贴敷能提高患者体内干扰素水平，增强机体的非特异性防御能力，从而增强患儿防病抗病能力。闰氏圈对三伏日穴位贴治后的95例哮喘患者作了体内干扰素(工FN)水平动态变化的观察，结果显示:治疗后患者IFN明显“伏九贴敷疗法”防治小儿反复呼吸道感染临床研究提高，一年后追访复查，患者IFN水平虽有所下降，但与正常人相比无显著性差异(P>0.05)，而治疗前其工FN水平低于正常人组(P<0.01)，说明该法能有效提高患者体内干扰素水平。另外，杨氏〔23J采用膏药局部贴敷治疗咳喘病显示膏药能形成密封状态，水分难以蒸发，可增强皮肤角质层的含水量和药物对皮肤的亲和性，通过药物的吸收和刺激，激活穴位皮肤中的某些神经末梢酶类而参与机体免疫调节，提高巨噬细胞的吞噬活力，使免疫球蛋白下降，补体C3升高。穴位贴敷疗法以药物、经络、脑穴及环境的综合作用调节肺、脾、肾三脏功能，通过调整机体细胞免疫和体液免疫，从而提高机体的抗病力。4.2增强肺功能近年来，诸多学者在临床研究中发现:药物穴位贴敷通过改善气道高反应性，减轻过敏反应，使肺呼吸功能各项指标得到改善，缓解临床症状。王氏等〔24]应用外敷药物(白芥子5份、前胡、川芍、矮地茶各1份)治疗慢性支气管炎，观察治疗前后肺功能的变化。反映小气道功能的MEF50%、MEF25%，反映中央大气道功能的FVC、FEVI及反映终末流量的FEV3均有升高，说明该疗法可减少小气道、大气道阻力及肺泡充气，改善患者通气状况，增强肺功能。郭志华等〔25]应用喘贴灵穴位贴敷治疗哮喘患者100例，结果发现，治疗后哮喘主症积分较治疗前显著下降，肺功能显著改善。吕晖等〔261通过穴位贴敷治疗咳喘患儿显示:前后患者的FEVI、FEVI%及PEF进行了比较，治疗后一秒用力呼气容积较治疗前有了明显的改善(P<0.05)，说明穴位贴敷可以在一定程度上改善患者的肺通气功能。试验结果与临床经验有着较好的一致性.颜氏〔27j采用穴位贴敷治疗后患者减少小气道、大气道阻力及肺泡充气，改善患者通气状况，增强肺功能〔28]。另外，有人运用涂膜剂贴敷肺俞等穴治疗慢性支气管炎，治疗结果表明，该疗法可明显改善慢性支气管炎患者临床症状，并改善患者小气道阻塞，双向调节工gG含量。4.3减轻气道炎症研究表明:穴位贴敷疗法通过调节体液免疫反应及植物神经功能，可以缓解气管、支气管薪膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，从而使患者的气道反应性得到明显改善。高秀真〔291自拟消咳贴穴位贴敷治疗反复呼吸道感染患儿显示:反复呼吸道感染患儿治疗前ET一1及N0均明显高于正常值，ET一1和N0同时增高是反复呼吸道患儿发病的重要原因。呼吸道感染时，ET一1能加重气道慢性炎症，引起细胞浸润，而过量生成的NO则具有细胞毒性作用，造成血管过度扩张和渗漏，气道充血，其结果加重了气道的炎症反应和组织损伤。穴位贴敷治疗2个月后ET一1和N0均显著下降，说明消咳贴穴位贴敷治疗反复呼吸道感染具有确切疗效。刘氏〔s01用交九散贴敷治疗后发现:患者CGMP明显升高至健康对照组水平，而儿童组CAMP较治疗前亦明显升高(P<0.01)，作者认为这可能与治疗后兴奋平滑肌细胞上的pZ受体有关，同时可能直接或间接抑制了淋巴细胞等炎症细胞的浸润，从而抑制气道炎症，降低了气道高反应性。4.4对病理形态学及血液流变学的影响:有研究显示〔川:复感患儿存在血流缓慢、血粘度增高、微循环障碍等微观血癖证改变，证实复感患儿与微观血癖证有相关性，存在不同程度的血癖。曾征等〔32一331通过大鼠实验证实:预防性贴敷中药能减轻慢性支气管炎的炎症情况，阻止气管支气管豁膜上皮的鳞状化生、乳头增生及杯状细胞的产生，从而减少豁液的分泌，控制咳喘症状，达到预防和治疗慢性支气管炎的作用。同时他们还运用该疗法观察慢性支气管炎患者治疗前后的血液流变学变化，证实贴敷药物可降低患者的全血比勃度、血浆比豁度及红细胞压积等。此外，微生物感染是反复呼吸道感染发病的主要诱发因素。现已公认90%以上呼吸道感染是由病毒引起，少数可由细菌或支原体、真菌等感染。国外对反复腺样增殖体炎和扁桃腺炎的患儿作手术切除并送细菌培养，结果可分离出200余种需氧菌、兼性需氧菌、厌氧菌和白念珠菌〔川。有实验表明，穴位贴敷疗法的药物白芥子、细辛等具有刺激皮肤、扩张毛细血管、抑制皮肤真菌(荃毛癣、许氏黄癣菌等)及抗炎杀菌的功能。5.结语近年来，穴位贴敷疗法治疗小儿反复呼吸道感染取得了良好的临床疗效，它已经成为治疗该病的主要外治手段。但目前尚存在一些不足:①实验方法不规范，研究多未遵循循证医学原则，多为经验方。②穴位选择不规范，同种疾病选用不同穴位或选穴太多。③方药选择不规范，多为自拟方，穴贴制备复杂，生物利用度低，疗效易受制备效果的影响，且重复性差。如果这些问题能得到很好的解决，穴位贴敷疗法在该病的治疗上一定能发挥更大的作用。笔者建议今后研究严格按照循证医学方法进行，选择公认的药物及疗法进行对照研究;采用统一的诊断及疗效判定标准;采用多中心、大样本及规范选穴及统一药物治疗;实验研究应在远期疗效及作用机理方面进行深入研究;改进制作工艺，充分利用现代生物技术的提取及吸收技术，提高穴位贴敷的临床疗效。