重度烧伤的救治体会
目录
1、 临床资料
2、治疗方法
3、结果
4、讨论
5、小结
代写外科医学论文我院自2003～2009年共收治各种原因引起的重度烧伤患者有30例，现将救治体会总结如下。
1、 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共30例，男20例，女10例;年龄3-75岁;其中热液烫伤18例，火焰烧伤12例，伤后2-3h内入院;烧伤总面积60%～95%TBSA，其中深Ⅱ度50%-90%，，Ⅲ度5%～10%TBSA。入院时查体：体温36.4-37.1℃，心率110-130次/min,呼吸20-24次/min,血压(110-130)/(75-90)mmHg(1 mmHg=0.133kpa),均无休克征象。各患者伤前健康状况良好,无合并伤或中毒等情况。
2、治疗方法
2.1 液体复苏 入院后立即建立静脉通道快速补液抗休克，所有患者抗休克补液包括电解质、胶体、5%葡萄糖，补液一般以国内常用公式为基础，按公式进行补液，同时根据尿量及全身情况不断调整输液速度和量，晶胶体比例一般为1∶0.5～1。患者伤后第1个24h补液总量为10000-16550ml，其中新鲜血浆800-2550ml，尿量35-70ml，伤后第2个24h补液总量为7000-11000ml，其中新鲜血浆800-2400ml，尿量70-110ml/h，根据临床症状、体征、实验室检查随时调整，实施“个性化”补液，确保患者平稳度过休克期。
活血药物具有增加机体功能、增加机体动脉血流量，扩张血管、降低动脉血压，降低机体耗氧，抑制血小板凝集，降低血液黏度的作用。
方中黄芪、太子参、有补气生津之功，山药益气养阴;补脾肺肾;山萸肉滋肾益肝;全虫活血化瘀，诸药互补并用，标本兼治，益气养阴、活血通络、保证组织血液流量，减少组织缺氧，从而减少尿微量白蛋白排泄的可能。
2.2 药物处理 早期予改善微循环、清除氧自由基、防止应激性溃疡及提高机体组织、细胞耐缺氧能力的药物，如参麦针、山莨菪碱、甘露醇、法莫替丁等;入院后给予特级护理，避免后侧创面的受压，防止创面加深。
2.3 加强营养支持 患者进食营养丰富的饮食，单纯肠内营养不能满足需要者辅以静脉营养作补充，确保患者治疗期间血浆白蛋白不低于30g/l，血红蛋白不低于90g/l。伤后第3天开始皮下注射生长激素9U/d。我们通过少量不间断的补充血浆、白蛋白等胶体，并加用GIKC溶液+复方氨基酸+脂肪乳以加强营养支持治疗。
2.4 创面处理 早期简单清创包扎，快速清除创面尤其是鼻、口腔中积存的粉尘烟雾颗粒，浅Ⅱ度及深Ⅱ度创面紫草油(主要成分为麻油)纱布包扎，Ⅲ度创面碘附纱布包扎;休克期度过后积极进行四肢深度创面切痂、自体微粒皮移植加新鲜小猪皮覆盖术，残余深度创面分次脱痂，后期植皮封闭创面。在治疗中，根据患者创面面积的大小，深度及病情的变化，在不同时期采取不同的手术方式，其中伤后3-7d手术26例次，【1】对于混合二度创面的患者，行“清创+削痂+生物敷料包扎术”，根据患者病情，酌情使用与否“植皮术”。【2】对于大面积深度烧伤的患者，行“大面积削痂+生物敷料包扎术”。伤后8-21d手术36例次，分别为：(1)对于创面溶痂的患者，行“溶痂期补削痂+植皮术”。(2)对于生物敷料与组织粘连紧密且评估无法自愈的创面，行“剥痂+植皮术”，伤后22d以上手术16例次，术式为“肉芽创面植皮术”。
2.5 抗生素的使用：于患者入院后即刻、回吸收期和围手术期经静脉给予头孢菌数类，氨基糖甙类和甲硝唑防治感染，病情稳定后停用。在后续治疗中，仅在患者发生侵袭性感染时应用抗生素(亚胺培南/西斯他丁或美罗培南)，病情平稳后立即停用。非侵袭性感染者不用抗生素，但注意加强创面换药处理，同时密切观察病情变化。
2.6防治并发症：本组即有1例患者，原有COPD多年。烧伤后早期即出现老慢支急性发作，多次出现心衰、呼衰，在和麻醉科协商后，评估手术风险高于非手术疗法。适时应用速尿、甘露醇等利尿剂消肿同时促进体内毒素即代谢产物排出，改善心脏功能，经积极维护心脏功能，于伤后40d后行肉芽创面植皮术，创面愈合后出院。
2.7康复治疗：入院后即给予心理治疗，帮助患者树立信心，换药时注意肢体的功能位置，尽早让患者进行肢体功能锻炼，创面愈合后即使用弹性绷带，弹力手套即弹力衣裤等压力疗法，并使用药物(舒疤宁外涂)抑制瘢痕增生。
3、结果
伤后35-65d，30例患者创面基本愈合，开始康复锻炼。住院期间患者均未出现胃肠道应激性溃疡及出血，受损脏器功能逐渐恢复。
4、讨论
重度烧伤患者病情复杂多变，救治困难，病死率高，治疗费用昂贵。基层医院收治的烧伤患者多来自农村，其经济收入较低，不少患者会中途放弃治疗。面对这一具体情况，我科把有限的人力和物力投在治疗重点上。(1)静脉途径输液防治休克是抢救大面积烧伤的首要措施。及时有效的液体复苏、休克期的平稳度过是抢救成功的基础。入院后应立即快速补液抗休克，以国内常用补液公式提供复苏补液计划的试用量，根据具体伤情、尿量、心率及全身情况来不断调整，使患者平稳度过休克期。对静脉穿刺困难者，及时行深静脉置管或大隐静脉切开置管，为后续快速补液创造条件。
(2)早期切痂植皮，尽快封闭创面，早期全身联合应用足量广谱抗生素，是目前抢救大面积深度烧伤的重要措施。烧伤后感染仍是威胁患者生命的主要原因。烧伤创面是感染的主要来源，尽早的切痂植皮，尽快地封闭创面是防止感染的重要措施。伤后可早期应用高效广谱抗生素，如亚胺培南/西司他丁、去甲万古霉素等。在应用过程中应该掌握好几个原则，即强调“早用、早停”，“敢用、敢停”，随后只“围术期应用”等，严防二重感染的发生。
(3)肠内肠外营养并用，确保患者不发生严重的低蛋白血症和贫血，提高其自身免疫力，避免脓毒症的发生，也有利于创面的修复和受损脏器功能的恢复。实践证明，在严重烧伤患者早期实施肠道喂养是安全有效的，对防治肠源性感染起着重要作用[4]。尽早的肠道喂养可防止肠道菌群紊乱，改善肠道黏膜血液供应，利于肠黏膜修复，维护肠黏膜正常结构与屏障功能;减少肠源性内毒素移位和某些相关炎性介质的释放。可能由此减轻肾脏的炎性反应过程和组织水肿，参与对烧伤后肾功能损害的改善作用。此外在早期处理中应重视防治各种并发症的措施。入院后常规用药防止消化道应激性溃疡、积极改善微循环、清除氧自由基等。加强营养和支持疗法。应用重组人生长激素促进蛋白质合成，改善营养状况，加速创面愈合。
(4)康复治疗：早期注意功能体位的摆放和功能位包扎，早期进行功能锻炼，并注重日常生活中功能训练和关节活动度训练。创面愈合后使用瘢痕抑制剂配合压力疗法，持续至出院，并嘱患者坚持弹力压迫8个月以上。康复治疗在烧伤救治中也有很大作用。
(5)心理护理：患者受伤后容易诱发心理障碍，常有恐惧焦虑、悲观绝望、气愤怨恨等情绪。因此严重烧伤患者的护理由专人负责，要求护理人员不仅了解病情，还应了解和把握好患者心理变化，根据各种不同情况制定相应的护理措施，做到护理工作个体化、人性化、科学化。细心、严密观察患者的心理变化，及时、耐心地予以心理沟通、开导，照料他们在医院内的生活，力争使患者保持良好的心理状态配合治疗。既稳定了患者的情绪，又构建了相互信任与和谐的医患关系。促进患者早日康复。
5、小结
由于人们工作要求和生活水平的提高，公共场所活动逐渐增多，如果缺乏安全设施。疏忽安全防范意识，烧伤事故将会越来越多。伴随烧伤救治水平的提高，危重烧伤救治成功率也愈来愈高，由于我院组织得力，实施医疗措施妥当，取得了满意的效果。
【参考文献】
1 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京:科学出版社,2000，6.
2 陈玉林.烧伤疑难杂症.上海:复旦大学出版社,2003，2.
3 彭毅志,肖光夏.42年严重烧伤全身性感染的防治经验.中华烧伤杂志，2001，17：93-95.
4 朱立,杨宗城, 黎鳌,等.早期肠道喂养对烧伤后肾功能保护作用及其机制.中华烧伤杂志,2000,16:224-226
5.王忠新，李庆镇，于海龙等救治重度烧伤五例，中华烧伤杂志，2007，12
【摘要】目的：通过对重度烧伤30例进行分析和总结，旨在提高重度烧伤的防治水平。方法：回顾性分析2003～2009年共收治各种原因引起的重度烧伤患者30例，烧伤总面积60%～95%TBSA，全部紧急行静脉切开或股静脉穿刺建立快速有效的静脉输液通道。早期行切痂减张，改善肢体血液循环及改善通气功能，在休克得到基本纠正后，1周内行大面积切(削)痂，大张异种皮覆盖自体微粒皮修复创面，减少了烧伤创面脓毒症的发生，关节部位深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，早期切(削)痂后用异体脱细胞真皮加自体表皮覆盖创面。结果：伤后35-65d，30例患者创面基本愈合，开始康复锻炼。住院期间患者均未出现胃肠道应激性溃疡及出血，受损脏器功能逐渐恢复。结论：救治坚持“四早”方案，即采用早期快速补液复苏，早期气管切开，早期切痂和早期胃肠道营养。及时建立快速有效的静脉输液通道，早期预防性气管切开，焦痂切开减张，及早修复创面是抢救大面积烧伤合并吸入性损伤病人的关键。
【关键词】 重度烧伤 削痂 生物敷料 植皮 救治