改善腹膜透析患者营养问题的重要意义
目录
1、营养不良的影响因素
2、营养状态的评估
3、营养不良的护理进展
代写护理学论文腹膜透析(PD)是慢性肾衰可选择的一种有效的肾脏替代治疗方法，对于总规模期肾脏疾病(ESRD)患者来说，目前认为该透析方法对肾功能的保护、血流动力学的稳定及中分子毒素的清除等方面均优于血液透析[1]，相对血液透析而言，腹膜透析交叉感染危险更低，腹膜透析病人具有较高的早期生存率，生活质量更高[2]。但近年来的研究发现，腹膜透析患者营养不良的发生率较高，营养不良严重影响腹膜透析患者的预后，是腹膜透析患者低生存率、高病死率、高住院率的主要原因。因此，研究营养不良的影响因素，正确分析判断腹膜透析患者的营养状况，及早发现和预防营养不良的发生，对改善腹膜透析患者的预后有重要意义。
1、营养不良的影响因素
腹膜透析患者营养不良的发生是多种因素相互作用的结果。
1.1 蛋白质和能量摄入不足 这是造成营养不良的重要因素。胃肠道功能障碍，特别是老年病人长期厌食、恶心及呕吐等，这与营养不良的发生有直接关系;透析前长期限制饮食，以致透析前有不同程度的营养不良而透析后有未能及时补充足量的蛋白质;腹腔内灌入透析液后，其中的葡萄糖、乳酸盐等成分可通过刺激外周迷走神经，或直接刺激食欲中枢而产生饱腹感，降低食欲，从而减少抑郁营养物质的摄入量[3];透析不充分造成毒素产物在体内潴留，毒素刺激引起胃内肠道反应，出现纳差，从而影响营养的摄取。此外，代谢性中毒、某些药物、精神抑郁、患病后体力活动减少等均可降低患者的食欲，导致营养不良的发生。
1.2 酸中毒，蛋白质和氨基酸代谢增加及营养成分丢失过多 CAPD本身可引起蛋白质分解加速，是机体对蛋白质的利用率降低。慢性炎症可通过细胞因子引起蛋白质代谢增强，肌肉和脂肪的体积下降，从而出现机体消瘦，血清白蛋白合成减少出现低蛋白血症。细胞因子又可引起食欲减退，降低蛋白和能量的摄取，加重营养不良。腹膜透析过程中各种蛋白质包括白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度的丢失，大约每日有5~15g蛋白质和1.2~4.0g氨基酸及肽类物质从腹透液中丢失[4]。因此，从腹透液中丢失营养成分是导致营养不良的因素之一。
1.3 内分泌紊乱 终末期肾病病人内分泌紊乱，如甲状腺继续分泌增加，胰岛素抵抗，胰岛素样生成因子的作用可进一步导致机体蛋白合成障碍而分解增加，此外皮质类固醇类药物会增加蛋白质代谢率。
1.4 炎症 严重感染是蛋白质分解的主要因素。反复发作的腹膜炎是最常见的严重并发症，腹膜炎增加了透析中的蛋白质丢失，加剧了机体蛋白质的丢失。合并腹膜炎时，经腹透液丢失蛋白质的量可增加50%~100%，且可持续数周，必需氨基酸及肽类丢失量为每天4g~6g[5]。高腹膜炎发生率病人上臂肌围减少，血浆蛋白降低。
1.5 残存肾功能减少 正常肾脏参与氨基酸的代谢，肾组织的广泛损伤是导致氨基酸异常的重要原因。残存肾功能对蛋白摄入的影响及在清除毒素方面比腹膜透析本身更大。残存肾功能对腹膜透析患者营养不良的发生起关键作用[6]。
1.6 容量负荷过多和心血管并发症的发生 容量过负荷在腹膜透析患者中并不少见，其蛋白质和能量摄入显著低于那些无容量过负荷的患者，而且，容量负荷过多也可以加重患者的炎症状态，增强分解代谢，导致营养不良。此外，容量负荷过多一导致高血压、心力衰竭等并发症的发生，可直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高，从而导致营养不良。
1.7 透析不充分 透析不充分不仅可导致尿毒症毒素在体内潴留引起患者厌食和食欲下降，也可导致体内炎症因子水平升高和代谢性酸中毒等引起体内高分解代谢状态促进营养不良发生。
2、营养状态的评估
2.1 人体测量指标 可通过测量人体脂肪及肌肉含量来估计患者的营养状况。人体测量指标包括身高、空腹体重、体重指数，上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度等。人体测量方法简便，可重复进行，是临床上追踪观察患者营养状况的有效方法之一，但其结果精确性较差。
2.2 主观综合性营养评估法(SGA) SGA是Desky提出的一种临床营养评估方法，是根据病史及有关体检来评估患者营养状况的。根据病史，包括体重变化、饮食摄入、胃肠道症状和同营养有关的功能障碍;体征包括皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度和水肿情况。根据SGA可讲患者的营养状况分为营养正常，轻度和中、重度营养不良。SGA具有简便、比较经济、检测迅速等特点，能对患者蛋白质能量营养状态进行综合评估，可以准确地反映透析患者的营养状态，SGA评分高的患者死亡的危险性降低目前在临床上被广泛应用。但SGA易受并发症的要影响，而且其主要着重与营养物质摄入和机体组成的评价，未考虑内脏蛋白质的水平此外SGA具有明显的主观性，因此其敏感性和可重复性有待进一步研究。
2.3 生化指标 ①人血白蛋白：是反映机体内蛋白质储存常用的生化指标，35g/L被认为是营养不良的最低限。低白蛋白血症也是腹膜透析病人预后不良的指标但人血白蛋白半衰期为20d，所以不能及时而敏感地反映病人的营养状况。②血清前白蛋白因其半衰期短，故能及时反映机体的营养状况。低于29mg/L提示营养不良。③血肌酐可反映透析病人的肌肉总量，故也是一种评估营养状况的指标。在透析计量稳定的情况下，病人的透前血肌酐降低可以提示营养不良。④血尿素氮主要由蛋白质的摄入量、蛋白质的分解速度与透析清除量决定。因此连续监测血尿素氮对判断蛋白质的摄入量及营养不良有很大的帮助。⑤血胆固醇可反映体内蛋白质状况，<3.9mmol/L时提示病人存在蛋白质及能量摄入不足。
2.4 蛋白质相关的尿素氮清除率 尿素氮为蛋白质的分解产物，蛋白质的最终代谢产物为尿素。因此在患者氮平衡稳定的情况下，可以通过回顾性方法，根据患者代谢产生的尿素推算出蛋白质的摄入量是评价透析病人的营养状况的重要方法之一，但此种方法也有一定的局限性，故临床上应用较少。
2.5 饮食记录 通过饮食回顾和记录计算出患者的各种营养成分的摄入量是反映患者每天蛋白质和能量摄入情况的简单易行的方法。
2.6 生物电阻抗分析 生物电阻抗湿根据测量机体微小的电流变化评价人体成分的一种非介入性的简便方法，可测定病人的瘦体重、脂肪含量及总体水的含量和分布。研究表明动态监测细胞内外液的变化可以较敏感地反映透析病人的营养状况的变化。
2.7 握力 采用国产握力计，测量方法为测力者手持握力计，掌心向内，表盘朝外，身体直立，双臂自然下垂，握力计勿与身体和衣物接触，用手部肌肉的力量用力，测量3次，去其中最大值。研究表明握力是营养不良的强的预测因子[7]，是一种简单易行经济的测量方法，它能较好反映肌肉蛋白质储存情况，而且不受炎症、容量状态的影响，是一种评估营养状态的敏感指标。
3、营养不良的护理进展
3.1 提高饮食蛋白质和能量的摄入 应用胃肠动力药物，同时采取少量多次进食，进食前引流出透析液保持空腹状态，避免使用过高葡萄糖浓度透析液，适当运动以及心理干预治疗等能提高患者的食欲。腹膜透析病人的蛋白质摄入量国外多推荐1.2g/(kg*d)~1.3g/(kg*d)，其中至少50%为高生物效价蛋白质。然而，随着研究的深入发现蛋白质的过多摄入不仅可促进蛋白质的分解加重酸中毒及毒素潴留，影响蛋白质、氨基酸的合成及利用[8];且蛋白在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性递质释放，致残余肾组织进一步损伤。对于我国腹膜透析病人来说，每天0.8g/kg~1.0g/kg的蛋白摄入可能较为适合。蛋白摄入充分，但无足够的热卡摄入也会造成负氮平衡，因此足够的能量供应不容忽视。
3.2 补充氨基酸或酮酸 口服必需氨基酸或∝-酮酸，在透析液中加入氨基酸等方法可改善患者的营养状况。研究表明，有选择地使用氨基酸透析液后，患者体内的总氨基酸、必需氨基酸均明显增加，氨基酸谱趋于正常，营养状况改善[9]。经腹腔补充氨基酸作为一种新的治疗手段对预防腹膜透析后营养状况的恶化不仅行之有效而且疗效确切。
3.3 纠正酸中毒和控制感染 透析期间应随时注意观察并针对病因及时纠正，严格执行透析操作流程和无菌操作，保持隧道口干燥及透析环境清洁卫生。口服碳酸氢钠或其他碱性药物增加透析液中碱性缓冲液的浓度，纠正酸中毒。因终末期肾脏患者营养不良的发生与机体的微炎症状态有关，故控制感染对营养不良的改善有一定帮助。
3.4 保护残余肾功能 有效保护患者残肾功能包括严格的容量控制、合适的透析处方、心功能的改善、原发病的治疗以及避免肾损害药物使用等对减轻患者的炎症状态和减少营养不良的发生具有重要意义。
3.5 限制患者水盐摄入，控制容量平衡状态 有效的容量控制是促进患者营养改善的重要方法。有效的容量控制是通过液体量和盐的控制来实现的。透析患者每天盐的摄入应不超过6g，液体量摄入量应根据液体总的清除量确定。水盐控制的方法[10,11]有：①尽量少吃含水分高而营养价值低的食物，如稀粥、菜汤;把每天允许喝的水用固定的水杯盛放，并分次喝，且小口缓慢咽下;水温以偏凉为宜;用凉水漱口、含冰块，但不要咽下。②避免含盐高的食物，避免含盐高的调料如味精等;可选用低钠盐，烹调时可加入葱、姜、蒜等，增加食物的味道。③密切监测血糖。④认真做好出入量记录。⑤学会观察水肿，每日测体重，并注意咳嗽、憋气等心力衰竭表现。
3.6 充分透析 充分透析可以有效清除体内的尿毒症毒素，减轻胃肠道症状，改善食欲、纠正酸中毒及代谢紊乱，明显改善患者的营养状况。可以通过适当增加交换次数和剂量来提高透析的充分性。
3.7 辅以药物治疗 通过应用人重组促红细胞生成素纠正贫血，调整内分泌，可改善透析病人的营养不良。
3.8 心理支持 应针对病人的不同心理特征，主动与病人沟通建立良好的护患关系，取得病人的信任，适时给病人进行心理疏导。定期组织肾友会，加强病人之间的相互交流及互动，调动积极因素，以增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
正确认识腹膜透析患者的营养，准确地对病人作出营养评估，并对其进行及时的饮食健康指导，可防止营养不良造成的并发症，提高病人的生活质量。
【参考文献】
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【关键词】腹膜透析 营养 护理