目录
1 资料与方法
2 结果
3 护理
4 讨论
5 参考文献
出血性脑梗死(HI)是指脑梗死后由于梗死区血液再灌流而致继发性出血。1996~2001年, 山东省立医院共收治HI55例,经精心治疗和护理取得了满意效果。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组55例患者中,男33例,女22例;年龄35~79岁,平均59.5岁。CT扫描示,血肿型HI13例,斑片型42例。诊断均符合《临床神经病学》杂志,1998年脑血管病研究进展专刊所刊登的诊断标准[1]。血肿型HI一般发生在脑梗死后第1周(3~7天),多见于脑梗死,亦可见于大面积脑血栓;斑片型HI主要发生在脑梗医学论文代写死后第2~3周,多见于脑血栓,亦可见于脑栓塞。
1.2 治疗方法:①降低颅内压和控制脑水肿:发病后24小时以内快速静滴20%甘露醇250ml,每日2次,也可选用速尿40mg静注,每日2次;可交替用药,每6~8小时给药1次,连用3~5天。激素与甘露醇、速尿合用脱水效果更好,选用地塞米松10mg稀释后静注或静滴,每日20~30mg,但应注意出血倾向。②降低血粘度:发病后3~5天应用低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静滴,每日1次,7~10天为一疗程。③促代谢药:发病后3~5天给予胞二磷胆碱0.5g加入5%葡萄糖液250ml静滴,每日1次,7~10天为一疗程。④停用溶栓、抗凝、扩血管药物(如蝮蛇抗栓酶、东菱克栓酶、肠溶阿司匹林、川芎嗪、维脑路通、丹参注射液等)。⑤加强支持疗法和对症处理,注意心肾功能和水电解质平衡等,也可给予中药治疗。
2 结果
治疗6周,55例患者中痊愈(生命体征各项指标正常,头痛、意识障碍消失,生活基本自理)52例,死亡3例。
3 护理
3.1 严密观察病情变化 严密观察患者脉搏、呼吸、体温、血压等变化,还应特别观察患者的意识、瞳孔、头痛、呕吐、抽搐等症状及体温变化。血压过高会加重出血,血压过低影响脑组织的血液供应,加重脑梗死,血压突然下降常提示中枢循环衰竭,生命垂危。头痛多为局限性剧烈的胀痛,引起头痛的原因为颅内压增高所致,经脱水治疗后多可好转。意识障碍多为一过性。抽搐、癫痫发作,系大面积脑梗死后脑组织水肿压迫导致颅内高压及血肿刺激脑实质引起异常脑电活动,持续发作可加重脑缺氧,必须立即控制,体温过高多提示合并感染或出血波及下丘脑,预后不良。
3.2 卧床休息 发病后应绝对卧床休息3~4周,减少搬动和用力,因过早活动会加重出血。
3.3 饮食 给予高维生素、高纤维素及营养丰富的饮食,保持大便通畅,适当限制液体入量。保证营养素的供给,以增强机体抵抗力。清醒患者可进易消化的饮食,食物不宜过冷、过热,喂时速度不宜过快,以免引起呕吐、呛咳或窒息。意识障碍不能进食者,发病1~2天可由静脉维持营养,2~3天病情稳定后给予鼻饲。
3.4 输液的管理 输液时应控制液体入量及速度,早期需限制钠盐的输入。应根据患者的生命体征、颅内压决定补液的速度,必要时根据中心静脉压监测情况调节输液量及速度,同时应准确记录24小时出入量。
3.5 并发症的防治 对重症患者应加强基础护理,定时翻身,更换体位,保持皮肤清洁干燥,预防褥疮和肺部感染;留置导尿者,每4小时开放1次,并定期用1∶5000高锰酸钾或1∶1500呋喃西林液冲洗膀胱,如昏迷时间过长或已并发肺炎、泌尿系感染者,应给予相应的抗生素治疗;肢体应置于功能位,给予按摩及被动运动,以防关节挛缩。
3.6 心理护理 HI患者病情较重,生活难以自理,心理活动复杂,故应加强心理护理,消除其紧张、恐惧情绪,并用医学心理学知识开导患者,以取得其合作。
3.7 药物反应观察 ①脱水剂:应用20%甘露醇、速尿时,应严格掌握药物剂量及注射速度,注意穿刺部位有无药液外渗。大剂量应用时,应注意心肾功能及电解质紊乱情况。②促代谢药:应用促代谢药时应注意有无发热、面部潮红、兴奋、烦躁、血压下降等现象的发生。
4 讨论
HI的发病机理,目前有三种学说,栓子破碎移行学说主要用于解释脑栓塞引起的HI;侧支循环重新灌注学说主要用于解释脑血栓诱发的HI;大面积脑梗死后水肿压迫学说主要用于解释脑梗死及脑血栓引起的HI[2]。
HI的出血灶吸收时间与出血量密切相关:出血量<10ml,出血灶一般3周可吸收;出血量10~20ml,3~4周可吸收;出血量21~30ml,4~5周可吸收;出血量31~40ml,一般在5~6周吸收;出血量>40ml者,6~7周仅部分吸收,个别8周亦不能完全吸收。
用药时机 正确把握用药时机是治疗HI的关键。血肿型HI一般发生在脑梗死后第1周(3~7天),斑片状HI主要发生在脑梗死后的第2~3周,此时如发现患者临床症状加剧(头痛、意识障碍、瘫痪加重等),说明有出血倾向,应立即做CT检查,明确诊断。即刻给予甘露醇、速尿脱水治疗3~5天,对降低颅内压、控制脑水肿效果极佳。HI发病第3~5天给予低分子右旋糖酐或706代血浆药物治疗,对降低血粘度,改善因脑梗死后引起的脑组织供血不足;发病3~5天给予促代谢药胞二磷胆碱治疗,对改善因梗死、出血、水肿压迫所致的脑细胞缺血、缺氧。
5 参考文献
1.雄鹰,林世和.出血性脑梗死发病时间与临床演变的关系.中华神经精神科杂志,1998,26(3):162.
2.梁青.脑梗死与脑出血并发10例报告.中风与神经疾病杂志,1998,5(3):136.