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Abstract
Key words
摘要
关键词
1 变异产生的背景及定义
2 变异的分类
3 变异分析应具备的条件
4 变异管理的步骤
5 变异分析结果的应用
6 展望
参考文献
Abstract It expatiated the occurrence, the definition and the classification of thevariation of clinical path. It also expatiated the conditions of variation analysis, theprocedure of variation management, and the application of results of variation anal-ysis. It probed into some problems clinical path variation study faced and theprospect of the clinical path variation study in China.
Key words clinical path; variation; analysis
摘要:着重对变异的产生及定义、变异的分类、变异分析应具备的条件、变异管理的步骤、变异分析结果的应用做了详细阐述,探讨了我国临床路径变异研究面临的问题及其展望。
关键词:临床路径;变异;分析
随着我国医疗卫生体制改革的逐步深入及中国入世带来的巨大机遇和挑战,如何在激烈的医疗竞争中站稳脚跟成为当今每个医院需要思考的问题。临床路径(clinical pathway,CP)作为一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)的诊疗标准化方法[1],是提高医院质量的理想载体,而严格的变异分析管理(varianceanalysis management)则为真正实现持续质量改进提供了保证。尽管变异的重要性已被越来越多的人所认同,但对于变异的研究还有待深入。
1 变异产生的背景及定义
CP概念起源于20世纪70年代初的建筑与工程工业,80年代初,美国为了缩减医疗费用,提供高效的优质服务,考虑在医院开展路径管理。1985年美国波士顿的New England Medi-cal Center首先开始实施CP。至今已有20多年的发展历史,该模式被广为接受并日益成熟。1996年首次被袁剑云博士介绍到中国内地。
CP虽然是建立在科学的循证医学基础之上的,它来源于实践,又应用于实践,但它毕竟只是作为一种假说,一种人为设置和预先安排的医疗服务程序,因此,CP在某种意义上具有一定的主观性[2]。加之病人的个体情况不同,对疾病的反应也会不同。病人不一定都能按照预先设计好的路径接受诊疗和护理。因此,有关变异方面的研究正逐步发展。变异分析、处理在实施CP的卒中、膝关节和髋关节成形术、肾移植病人中均有报道[3-5]。
广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化,因而表现出与以前有所不同或者有差别。
CP的变异是指个别病人偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象[6]。CP研究人员这样定义变异,定义一:变异是在假设的标准中出现偏差的过程;定义二:变异是在任何预期的决定中有所变化的过程[2]。
国外有学者指出,伟伯字典将变异定义为“存在变化或变体的状态”或者“存在分歧的状态”。而在CP的环境中,最基本的定义为:实际的病人或结果偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果。尽管变异的定义多种多样,但其共同点是偏离了规定的标准[7]。
2 变异的分类
2.1 以变异来源分类 根据变异来源的不同,将其分为3类,即与系统相关的变异、与服务人员相关的变异和与病人相关的变异[2]。与系统相关的变异即偏离路径标准的变异,是由于医院系统的各个部门之间沟通协调发生障碍,或物资设备突然出现故障等原因造成,以至病人不能按路径要求如期达到预期目标;与服务人员相关的变异是指与医务人员的工作态度、技术水平、医务人员与病人交流的技巧相关的变异;与病人相关的变异是指与病人的个体差异、心理状态、病情的严重程度、病情的复杂性等相关的变异。
另外,病人中途退出临床路径也属于变异的范畴,但由于其原因多样,可单独列为一类[8]。
国外有学者提出将变异原因分为4类:病人/家庭,从业者,系统,社区[7]。
2.2 以变异性质分类 按照变异发生的性质,分为正性变异与负性变异[9]。正性变异是指虽然不符合路径的计划,但其发生具有一定的合理性,可以缩短住院天数,使病人能够在CP规定的时间内提前完成治疗,或能够减少住院费用;负性变异是指不符合路径的计划,虽然其发生可能具有一定的合理性,但会导致住院天数延长,或其发生不合理,属于管理的失误,最终导致病人治疗时间延长或费用增加[10]。
2.3 以变异管理分类 按照变异管理的难易程度分为可控变异与不可控变异[10]。可控变异是指其发生不合理,但可以采取相应的措施加以制止和杜绝,属于应该加强管理的变异;不可控变异是指其发生具有一定的合理性,但无法制止和杜绝的变异。
3 变异分析应具备的条件
3.1 对医院的“硬件”要求 建立完备的医院信息系统(hospitalinformation system,HIS)。回顾性的CP数据提供了丰富的信息,这些数据用来与其他数据资源相连接。丰富准确的信息是进行变异分析的源泉,例如病人的康复结果、生命质量、经济数据以及病人、医生和全体工作人员的满意度等。要获得这些资源必须依靠完善的HIS。
3.2 对医院的“软件”要求 持续的组织支持是变异分析的组织保证;变异记录分析软件为其提供了技术支持;精通计算机技术的工作人员及经验丰富且具有敬业精神的CP全体从业人员为准确的变异分析提供了人员保证。
4 变异管理的步骤
国内有研究者提出,应对变异的措施包括收集、记录和分析变异[11]。国外学者认为,变异的处理策略包括成立多专业人员变异处理委员会,确立变异讨论计划,制定应对变异措施,利用持续质量改进小组来实施这些措施[12-15]。变异处理的4个核心问题是:变异资料的收集,录入与分析,变异的报告,变异处理的组织支持。具体地来说,处理变异包括以下几个步骤。
4.1 数据收集(data collection) 国内文献提到由护士负责收集和记录变异,由个案管理人员定期汇总分析[13]。国外研究者对这一问题进行了详细论述。个案管理人员应具备的条件:具有大专以上学历及5年以上工作经验的注册护士;有良好的沟通技巧,善于与资深医生、护士及其他工作人员交流;具有教学能力,在实践中指导护士、学生及其他工作人员使用CP;善于举办学习班,推广新的CP;有分析处理变异的能力。
4.1.1 变异资料收集人 对于路径变异来说,谁来收集变异数据是首要问题。这的确需要面临这样的风险:花费工作人员大量时间,并且在分析大量数据时有可能忽略重要的问题。成立一个专门负责收集日常变异的指导小组,这个小组可以由护士长领导合作成员共同组成[16]。
4.1.2 数据收集的负责人 要保证所收集数据的质量不应该是耗费时间和金钱的事。制定一个计划,使数据保持完整性。这项工作不需要全体工作人员来做,要使收集到的信息尽可能准确,应规定收集什么内容、间隔时间、谁来收集数据以及谁对疏忽负责。
4.1.3 收集内容 收集信息的内容和数量取决于CP的复杂程度。例如:一个骨髓移植病人比一个正常阴道分娩的产妇需要收集更多的信息;而一个经历乳房切除术的病人和心肌梗死病人的变异类型是不同的。在这种情况下,护理程序的复杂程度相差很多,所要收集信息的种类和数量不同。另外,收集变异数据不可漫无目的。有关病人、系统、从业者和社区的变异用来追踪和显示护理过程的趋向,应加以重视[17]。
4.2 记录变异 首先应建立变异记录单,内容包括:标题和病例标识,变异的时间、内容、原因、编号,变异对住院天数的影响等。然后制定统一的变异编号,便于计算机录入、查找和资源共享。要求记录真实、准确、扼要。
4.3 变异分析(data analysis) 变异分析是对变异数据进行分类和解释的过程。不能把变异分析等同于统计分析,但统计分析可以服务于CP变异分析。
4.3.1 变异数据的使用 对于变异数据的使用有两种不同的观点:一种认为信息应作为临床研究工具使用,因为路径是预先设计的护理标准;另一种则建议将这些数据作为持续质量改进的工具,并且应做进一步的研究。总之,变异分析不同于简单的信息反馈,必须与组织的战略改革相联系,否则这项工作只是一种额外的负担,并使变异数据贬值。变异分析数据必须与组织的改进措施、市场计划、护理工作过程相整合,才能对临床实践有丰富的指导意义。
4.3.2 数据的进入(data entry) 不论上述哪种观点,共同存在的问题是数据资源的缺乏。支持数据进入的计算机程序、统计分析技术、计算机硬件软件技术都是必要的。卡片扫描技术(card scanning technology)的应用能够使数据便捷高效地直接进入变异数据库。这需要计算机具有Dos、Unix、Windows、网络浏览器等必要的运行环境。当然,这一切都离不开计算机操作娴熟的技术人员。
4.3.3 分析数据 数据进入后可由个案管理人员分析后供CP开发小组参考[17]或由经治医师与责任医师、个案管理者共同完成变异分析。对于CP中出现的复杂而特殊的变异,责任医师应组织相关的专家进行重点讨论[18]。形式上可以用鱼骨刺图等工具使分析结果更加直观,一目了然[17]。
4.4 数据报告(data reporting) 根据变异数据建立报告是一件耗时的工作。一旦变异报告系统与其他医院的数据系统相连接,就有大量的细节需要报告。确认报告的类型,形成标准化的格式是十分重要的。例如经济报告包括了用箱式图来反映实际住院日与预期住院日的比率,用散点图来显示对住院日(lengthof stay,LOS)和总费用(total charges)的控制等。变异报告每半年或每季度更新一次或更加频繁。这要根据程序的不同和样本量的大小来决定[14]。然后选择恰当的标准,用统计控制图表或者回归分析作为持续质量报告工具。
4.5 组织问题(organization issues) 变异处理的成效如何,很大程度上取决于医务人员对变异的认识和接受程度以及医院各个系统和部门的合作与协调[18]。要保证CP的实施,组织支持是必须的。没有组织支持会导致方向不明确,无法获得数据资源,变化也不能得到确认和实施。要使健康照顾系统得到真正的改进,就要激励员工,使其个人目标与组织方向相一致。如果真正达到了全面质量改进,从业人员就能从达到或超越病人期望的努力中得到回报,进一步促进系统的完善,增加从业人员的满意度。
5 变异分析结果的应用
变异分析结果能够指引CP的方向,及早发现重要的变化趋势,不断修改、完善CP,使之形成一个良性的医疗过程,并沿着理想的目标不断改进;根据变异信息及时控制住院天数、住院费用等环节,具体情况具体分析,合理用药,合理检查,最大限度地降低医疗费用;根据变异分析数据发现问题,改良和优化不合理的诊疗护理措施,积累经验,拓展医疗服务内容,提高医疗质量,实现医院的持续质量改进;在收集与分析变异资料时,医务人员可不断发现和找到许多科研课题,为科研课题的申报、计划实施奠定基础。经过科学研究的临床变异可运用于指导医疗护理实践,并在实践中进一步修改和完善。另外还能减少资源浪费,实现HIS的资源共享,提供丰富的数据资料,如病人的人口统计学资料、经济学资料、临床资料等。
6 展望
及时有效的变异分析和处理对采取CP管理模式的病人和医疗机构至关重要,只有医院领导重视,从业人员及医院各部门系统之间协调、合作,并成立专门小组负责收集、录入、分析、报告和处理变异,才能不断完善CP,使之朝着理想的方向前进,达到持续质量改进和费用控制两大目标。而目前我国的CP变异分析还存在很多问题,例如:没有专门的变异分析软件,很多医院尚未建立完善的HIS,而信息手段的缺乏使我们不能将CP诊疗流程与HIS进行有效的融合与数据共享[19,20];缺乏变异编码系统的统一标准,使得在分析变异以及医院之间彼此借鉴的过程中存在诸多不便[21];另外,还存在缺乏组织保证,医务人员信息素质尚待提高等问题。这些都是今后研究的方向。
尽管CP的变异研究还存在很多问题,大量资料与国内外医院的先进经验显示CP是符合世界发展趋势和我国国情的管理模式。要解决CP在我国产生的诸多问题,必须建立科学的变异管理系统,从而指引CP正确的前进方向。随着科学技术的迅猛发展,CP的变异研究越来越受到重视,技术手段将日趋完善。
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