个案护理care of a case of hard-to-repair large stoma side herniaunderwent non-tension neoplasty
我科收治1例腹壁巨大难复性切口疝(结肠造口旁疝)病人,该病人疝环大(直径12 cm~14 cm),且伴有哮喘及重度肥胖,左侧腹壁带有结肠造口。采用生物材料行无张力疝修补术,经过半年随访,无复发。现介绍如下。
1 临床资料 代写医学论文 病人,男,52岁,曾于8年前在外院行直肠癌根治术(miles式),术后造口排便满意。2年后出现造口旁疝,曾行造口旁疝修补术,术后1周即复发,于2005年4月2日收入我院。病人精神、饮食状态佳,大小便正常,重度肥胖,体重约110 kg,伴有过敏性支气管哮喘及过敏性鼻炎10年。入院时体格检查:体温36.3℃,脉搏76/min,呼吸16/min,血压15.07/10.13 kPa。左下腹造口处可见15 cm×15 cm腹部肿块,质软,无压痛,平卧位可缩小,但不能完全还纳。B超检查有重度脂肪肝,葡萄糖耐量实验排除糖尿病。其余检查均无异常。入院20 d后在全身麻醉下行造瘘口旁疝聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料(C-Kugel补片)腹腔内修补术、肠粘连松解术,用20 cm×20 cm的C-Kugel补片修补12 cm×14 cm的疝囊口径。术后带有胃管、尿管及腹腔引流管。因氧饱和度低(86%)、心率快(170/min)、中心静脉压低(0.39 kPa),给予心电监护、吸氧、快速补液、抗感染治疗,于术后6h症状相继缓解,氧饱和度恢复至95%~99%,心率70/min~140/min,收缩压14.13 kPa~18.67 kPa,舒张压8.00kPa~13.33 kPa,呼吸12/min~24/min,体温35.8℃~38.3℃,中心静脉压0.59 kPa~0.89 kPa,卧床1周。术后3 d拔除胃管,6 d拔除尿管及腹腔引流管。术后恢复良好,饮食及大小便均正常,切口愈合良好,于术后25 d康复出院。
2 术前护理
2.1 术前准备 病人曾有吸烟饮酒史,嘱其戒除烟酒,进行深呼吸及排痰训练,指导病人用胸式呼吸以减轻术后腹腔压力,每天做5次或6次的深呼吸锻炼,每次10 min~20 min,可调节肺部换气功能,减少术后肺部并发症的发生。保证睡眠,减轻紧张情绪,避免感冒。因病人有哮喘病史,饮食上应注意避免刺激性食物,给予清淡、富有营养的食物,调整饮食结构防止便秘,并于术前3 d开始进流食。遵医嘱每日3次口服抗生素:庆大霉素8×104U、甲硝唑0.4 g。术前1 d口服20%甘露醇250 mL,并嘱病人多饮水。术前1 d晚给予低压清洁灌肠,以排空肠道。术日晨行胃肠减压、留置导尿。
2.2 腹腔扩容准备 该病人为巨大切口疝,疝环直径12 cm~14 cm,由于长期的腹腔内容物膨出突入疝囊内,造成腹腔容量减小。为避免术后因疝囊内容物还纳造成腹腔压力过高,导致呼吸衰竭及腹腔间隙综合征,故在入院1周即开始用腹带对腹部实行逐渐加压束扎,持续两周,将疝内容物还纳腹腔以扩大腹腔容量。在束扎初期监测动脉血气,同时测膀胱压(见表1),比较加压前后PaO2、PaCO2、pH值及膀胱压,观察加压期间病人有无憋气、头晕等症状,根据病人呼吸和心率情况调整腹带的松紧度。表1 腹带加压前后动脉血气及膀胱压比较腹带加压 动脉血气数值 PaO2(kPa) PaCO2(kPa) pH膀胱压kPa加压前10.45 6.04 7.41 1.67加压1 h 9.60 6.13 7.41 1.96加压2 h 10.53 5.87 7.43 2.06加压6 h 11.08 5.71 7.44 1.96加压12 h 10.01 5.63 7.41 2.06加压24 h 10.40 5.87 7.43 1.672.3 心理护理 由于病人是二次疝修补,故对术后康复持有怀疑心理,担心愈后再次复发,影响假肛排便。针对病人心理,让病人充分了解疝手术的目的和意义,介绍已治愈的多次复发的巨大切口疝病例的图文资料,了解补片的生物特性和安全性,以及用生物材料修补切口疝的优点和成功率,使病人增强手术信心,配合医护接受各项检查和手术治疗。
3 术后护理
3.1 肺部护理 病人术后因伤口疼痛,不能有效咳痰。为避免咳嗽导致修补处崩裂,术后早期应嘱病人多做深呼吸,每日5次~10次,每次1 min~2 min。每日雾化吸入4次~6次,每次10min~15 min,加入药物有庆大霉素、糜蛋白酶及地塞米松,每次雾化吸入后给予按摩并叩背,指导病人咳痰,并协助按压腹部以保护伤口。观察腹带加压包扎松紧度,避免包扎过紧影响呼吸,或过松影响固定加压效果。定时开窗通风,保持室内空气新鲜。病人因有哮喘病史,遵医嘱给予平喘镇咳祛痰药,如沐舒坦、喘乐宁喷雾剂、舒利迭吸入剂等。持续低流量吸氧9 d,于10 d后下床,恢复良好,未发生肺部感染。
3.2 腹部伤口及引流管的护理 病人术后易出现皮下积液和切口感染[1]。因此应严密观察体温变化及伤口周围情况,观察敷料渗出情况,及时予以更换,保持伤口清洁干燥。观察腹壁引流液性质、量。病人体温曾在术后第3天升高至38.3℃,给予抗生素后体温降至正常。每天听取病人主诉,观察伤口疼痛情况,病人曾于术后第14天和第20天两次主诉左右两侧腹壁胀痛,报告医生在B超定位下行腹壁穿刺,分别抽出25 mL和10mL皮下积液,避免了伤口感染,保证了伤口的顺利愈合。术后胃液量70 mL~110 mL,术后3 d排气后拔管。尿管持续引流,日用生理盐水擦洗,术后4 d后夹闭尿管练习膀胱功能,6 d拔除尿管,腹腔引流管于6 d后拔除,无感染发生
3.3 饮食及生活护理 病人术后禁食水,第5天开始进流食,嘱病人进食初期少量多餐,饮食宜清淡、无刺激、富营养,避免牛奶、豆浆等产气食品,观察有无腹胀及排便异常情况。病人于术后1周开始排便,大便初期为稀软便,饮食恢复后排成形便,未出现腹胀。病人术后卧床10 d,出汗较多,给予定时擦洗、协助翻身、更换床单位。术后及时用假肛袋,并及时处理排泄物,避免了伤口的感染。
4 康复指导
4.1 腹带的使用 生物材料网片修补巨大切口疝后,为使网片在腹壁内不因活动而发生移位和卷曲,利于周围组织长入网孔内,故在出院时嘱咐病人继续使用腹带包扎1个月以上,教会病人家属腹带的包扎与使用方法。
4.2 饮食及运动 嘱咐病人3个月内避免剧烈运动及重体力劳动,防止感冒。遵医嘱继续口服镇咳平喘药,避免剧烈咳嗽,不提重物,逐渐养成良好的饮食和排便习惯[2]。饮食应易消化吸收,避免暴饮暴食,禁食刺激性食品,如葱、蒜、韭菜等异味食品及产气食品。每日定时练习排便,掌握排便规律,以免因便秘、腹胀、排便困难引起腹压增高。指导病人造口排便时用双手在造口周围予以加压保护,或用腹带在周围形成保护支撑。同时注意饮食结构,控制体重的增长,减少造口旁疝的发生。
4.3 其他 告之病人用生物材料修补切口疝术后可能出现修补区腹壁僵硬,或异物感及疼痛,这些都是修补后的正常反应,随着时间的延长,上述症状会逐渐好转或消失。嘱病人于出院后3个月复诊。采用运动方式成功复位腹膜透析漂移导管1例腹膜透析因操作简单方便,病人独立性强,可在家中自行透析,适用于临床治疗各种慢性肾衰竭,尤其适用于老年、合并有心血管疾病、糖尿病肾病者。腹膜透析导管移位发生率在20%左右[1],严重影响透析效果。腹膜透析管漂移是指透析管的腹腔段向上飘移出真骨盆,通常需要插入不锈钢丝纠正位置或重新手术复位,如不成功还须重新置管[2]。这不但给病人增加了痛苦和经济负担,还增加了腹腔感染机会。我院腹膜透析中心于2005年3月通过床旁运动方式指导,短时间内使移位导管成功复位1例。现报告如下。
1 病例介绍 病人,男,58岁,因慢性肾功能不全(尿毒症期)于2005年2月18日收入院,2月28日在局部麻醉下手术植入双涤纶套永久性Tenckhoff直管后,病人尿急、便意清楚,导管头位置理想代写医学论文、通畅,缝合皮肤,包扎并连接外管系统,安返病房。术后用1 000mL腹膜透析液间歇透析,次日下午出现入液正常出液不畅,急查腹部平片,导管末端翻转180度垂直移出真骨盆腔,上端位于剑突下脊柱旁。
2 复位方法 指导病人左右变换体位,尽量排出腹腔内液体,准备再次灌液前嘱病人立于床旁,穿着平底鞋,双手叉于腰部,做深呼吸放松腹部肌肉,打开入液开关,流量调至最大,在开始进液的同时,指导病人做脚尖踮起、后跟突然重力下蹬动作,如次反复10余次后让病人卧床休息。再次放液时流出速度恢复正常,放液时间约10 min,超滤300 mL,复查X平片,腹膜透析末端复位回真骨盆腔,位置理想。第2天再次灌液时,指导病人重复以上动作七八次后,病人自述便意明显,调慢流速卧床休息,此后进出液时间正常且超滤好。
3 体会 腹膜透析管漂移原因可能与植管技术、肠蠕动、体位因素及导管的浮力作用等有关。导管漂移常易发生于置管术后早期,可通过改变病人体位、排空膀胱、腹部按摩等方法进行处理。如不成功,可在严格消毒后X光透视下用导丝复位,应用双涤纶袖套导管,需较长的皮下隧道固定,使用金属丝内拔导管有一定困难,只安装一个深层涤纶袖套时方可采用金属丝内拔法[3,4]。如复位失败,应手术重新插管。采用运动方式短时期间内复位成功者较少见。采用运动方式复位的作用原理:在空腹开始进液的过程中,将流速调至最大,病人重力下蹬,排空腹内导管腔内的空泡,使导管腔内充满液体,最大限度地发挥导管自身的重力作用,同时随着腹膜透析液的快速流入及液体重力下移的惯性使腹腔内产生一定的空间,便于导管随液体同时快速下移。此法简单、安全有效、病人无痛苦。导管移位保守复位时,可首先试用此法。
参考文献:
[1] /叶任高.要加强腹膜透析的研究[J].中华肾脏病杂志,1997(5):259.
[2] 王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1996:553-554.
[3] 王群.腹膜透析相关并发症及处理对策[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(9):540-541.
[4] 刘伏友,彭佑铭.腹膜透析[M].北京:人民卫生出版社,2000:436.作