本文是一篇医学论文，本研究由于干预时间不长，受试者仅完成了I 期心脏康复运动，未能对患者远期的疗效进行评估与分析，在今后的研究中应当结合II 期、III期心脏康复运动，使研究结果更有说服力。
1.前言
1.1选题背景慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种病因引起心肌损伤，造成心脏结构和心功能的改变，患者出现心肌收缩力的下降，从而导致心输出量不足，造成组织缺氧，其主要症状包括长时间的呼吸困难、颜面部及下肢水肿、以及运动耐力下降等，患者的生活质量严重下降，病情严重时甚至可导致患者死亡。在上世纪以前，运动曾被列为心力衰竭病人的禁忌事项，对心衰患者提倡卧床休息，避免运动[1]，但事实上，减少运动并不会改善心衰患者的症状，且长时间的不运动可能会进一步降低患者的运动能力，导致患者病情的进一步恶化[2]。以前的观念认为，CHF患者的治疗应该是通过药物来控制患者病情的进展，且应卧床休息，但长期的不运动会让患者运动能力进一步下降，摄氧量降低。后来很多的研究证实，CHF患者虽然运动耐力降低，但控制病情的前提下，仍然具有较好的运动适应性，在药物治疗的基础上配合适当的运动对提高患者的运动耐力、延长寿命等均有益处，且运动能改善患者的生活质量，对CHF患者的预后有着重要作用，成为心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）综合管理的重要组成部分。近些年，随着CR的不断发展，心脏康复运动也逐渐进入临床医生的视野，但尽管如此，心脏康复运动在实际的临床工作中仍然较少开展，国内仍有很多医院并没有开设心脏康复中心。
心脏康复运动是以运动训练为核心，依据患者的病情、耐受程度等来调节运动强度，有意识地控制运动过程中患者的心率（heart rate，HR），改善通气功能，提高最大摄氧量（maximal oxygen consumption，VO₂ max），从而有效地改善患者的体力活动能力。康复运动可使身体肌肉在氧气充足的情况下，获得有益的功能锻炼。心脏康复运动的强度相对较低，可以使患者的安全性及运动的持续性较高，在患者病情相对稳定的条件下，尽早开展康复运动，对患者预后具有一定的积极作用。CHF患者在进行康复运动前，医护人员需要对患者进行评估，评估的内容包括现病史、既往史、用药情况、运动耐力等，从而了解患者的整体情况。
1.2研究目的与意义
运动疗法在CHR患者的康复治疗中应用广泛，但以往研究的观察指标多为心功能、生活质量（quality of life，QoL ）等，有关心衰患者HRV的研究较少，而有研究证明，HRV与CHF患者的预后密切相关，因此本研究将心脏康复运动与HRV联系起来，探究心脏康复运动对CHF患者HRV的影响。此外，EECP治疗作为一种比较常见的治疗方法，以往国内的相关研究多集中在其运用于冠心病、肺功能障碍等疾病，将其与CHF患者联系起来的研究较少，且CHF患者的运动耐力减弱，EECP治疗可让患者“被动运动”，同时，EECP治疗可改善身体器官、下肢的供血，减轻其心衰症状，从而使其运动能力增强，更有利于心脏康复运动的进行。由此，本研将心脏康复运动与EECP治疗联合起来，主要以HRV、生活质量、运动能力、血压和心率为观察指标，探讨其对CHF患者影响，以期为制定该人群的康复方案提供更多的理论参考依据，为心衰患者的心脏康复提供新思路。
2.文献综述
2.1心率变异性的定义
自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）在体内分布广泛，不受人的意志所控制，为体内组织、细胞等提供神经支配，保证体内各组织、器官和细胞在生理上的完整性，维持内环境稳态。自主神经系统功能是指通过交感与副交感神经之间的协调、拮抗，从而实现对体内各脏器的调节能力，这种调节通常是十分精细的。心脏也受到自主神经系统的调节，窦房结细胞具有自律性，在正常情况下决定心脏的搏动，受交感神经与迷走神经的双重调节。当人体的交感神经兴奋时，心脏自律性增高，心房与心室的收缩力增加，心率加快，当迷走神经兴奋时，心率减慢。一般情况下，心率的搏动并不规则，心搏间期存在微小变化，心率变异性（heart rate variability，HRV）即可反映这种细微变化，这种微小差异即为R-R间期的变化，反映了心脏自主神经系统（cardiac autonomic nervous system，CANS）对窦房结的调节作用，是心脏自主神经调节变化的量度[12]，CANS可以对心输出量进行适当调整，以满足机体在不同状态下的代谢需求，HRV的检测可以直观反映心脏自主神经功能状态。
很多疾病的发生与发展都伴随有自主神经系统的病变。1988年的一项研究发现，心脏跳动间期存在变异性，且变异性具有规律性[13]。HRV可预测心血管疾病预后，并与该类疾病的不良预后有关。1996年，北美电生理学会和欧洲心脏病学会给出了HRV的定义和测量方法[14]。临床上常用的HRV分析方法主要包括两大类：线性分析法和非线性分析法，其中时域分析和频域分析属于线性分析法，是临床上最常用的评价指标，非线性分析法中常见的有散点图分析法、参数估计法等。Lorenz散点图法测定时，并分别用横坐标和纵坐标记录以相邻心跳前后的心率值，可反映机体的瞬间心率。HRV分析的时程有长程和短程，长时程分析是指采集24小时连续心电图进行分析，短时程则是采集5分钟连续心电图进行分析。
2.2临床常用指标
2.2.1时域分析指标
时域指标体现心电图RR间期（NN间期）的变异性，反映身体自主神经对心率的调控作用，主要参数包括正常心搏RR间期标准差（Standard deviation of NN intervals，SDNN）、全程相邻RR间期差值均方根（root mean square of the successive，rM SSD）、心搏RR间期平均值标准差（standard deviation of the average NN interval，SDANN）、NN50占NN间期百分比（percentage of 50ms between adjacent normal RR intervals，pN N50）。SDNN是HRV指标中最常用的指标，是指在正常窦律下24h内的标准差数据，反映自主神经张力的整体水平。rM SSD是指24h内RR间期差值的均方根，主要反映心脏迷走神经活性[15]，反映心率快速变化的情况。SDANN是指在正常窦律下，24h内每连续时间段的相邻RR间期平均值标准差，该值与交感神经张力呈负相关，SDANN升高表明交感神经活性降低。pN N50是指24h内RR间期差值>50ms个数在总窦性心搏中的占比，反映心动周期中逐次心搏的变化差异。简言之，若SDNN和SDANN值降低，反映的是交感神经活性增加，若rM SSD和pN N50值降低，反映的是迷走神经活性降低，反之亦然。与频域分析相比较，时域分析指标意义相对较直观，但无法反映迷走、交感神经的协调性，灵敏度较低。
5.分析与讨论
5.1联合治疗对患者心率变异性的影响
人体通过交感神经和迷走神经之间相互作用来共同影响心脏，当机体受到刺激或患有疾病时，体内自主神经功能调控受到影响，最终可导致发生心血管疾病。HRV参数值的变化与人的年龄、性别、运动状况等相关，随着年龄越大，身体各机能方面下降，交感神经活性相对增高，HRV的参数值呈下降趋势，这也是随着年龄的增长，发生心血管疾病的概率增高的潜在原因。尽管交感和副交感神经在结构功能上都存在差异，但两者的共同作用对调节机体的生命活动有着重要作用。当机体处于兴奋状态时，除交感神经外，迷走神经也参与了其中，两者共同决定心脏的跳动，而HRV可反映在一定时间内，连续正常心搏间的微小差异，对心脏自主神经系统调节功能的评价很重要。迷走神经活动的减弱和交感神经活性的增强均可使HRV降低[99]。有研究证实，HRV是预估急性心梗后死亡风险的有效指标[100]。HRV分析不仅用于评价自主神经功能，在生理和心理方面也有应用，在情绪抑郁方面应用广泛。规律运动的人群和专业运动员与很少运动的人群相比，其晚年发生心血管疾病的概率降低。目前已将抗阻运动应用到了心脑血管疾病的康复训练中，患者可以进行不同强度的抗阻运动，可以改善心脑血管病人的预后。
研究表明，HRV时域指标中的两个指标：pNN50、rMSSD，它们具有高度相关性，都可反映副交感神经活性，而时域指标中的另一指标pN N50，则是与年龄呈负相关[101]，年龄越大，pN N50值越小，反映体内自主神经的控制逐渐减弱，其中，副交感神经控制作用降低地更加明显[102]。rM SSD和HF均能够反映迷走神经的活性。SDNN是对整体 HRV进行评价的直观指标，心衰患者自主神经的调控能力下降，SDNN降低。LF指标受到来自交感和副交感神经的共同调节，参与压力感受器对外界的反射活动。HF指标主要反映迷走神经功能。LF/HF指标主要用于判断迷走神经和交感神经之间的相互作用，值越小，反映交感神经兴奋性相对下降，迷走神经兴奋性相对上升，HRV增加。一般情况下，交感神经和迷走神经互相协调，调节心脏跳动的节律，突发疾病会让两者失去平衡，心跳节律改变，患者出现胸闷、胸痛等[103]。
6.结论
心脏康复运动联合增强型体外反搏治疗能增加心率变异性、6分钟步行距离，改善患者自主神经功能、运动能力和生活质量。
参考文献（略）