本文是一篇医学论文，本研究从整体观角度出发，治疗时兼顾骨盆，纠正腰椎与骨盆力线关系，解除致病或加重病情的体态因素，为腰椎间盘突出症的治疗提供新的思路。
1 前言
1.1 选题依据
腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)是临床常见疾病，指在长期劳损或外力作用下腰椎间盘发生退行性变，纤维环部分或完全破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根，从而引起以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]。LDH好发于青壮年人群，以20~40岁居多。近年来，随着社会不断发展，文娱活动发生改变，社会老龄化加剧，使得腰椎间盘突出症潜在致病因素增加。国外相关研究显示LDH发病率大约2％～5.1％[2, 3]，而国内患病率高达8~25％[4]，且LDH发病逐渐趋于年轻化的趋势，重体力劳动、长时间维持坐姿等都会加速腰椎间盘的退变，进而诱发LDH的发生。LDH主要发生在L4/5或L5/S1水平，只有1%～11%的椎间盘突出来源于L1/2、L2/3或L3/4水平[3]。骨盆由骶骨、髂骨、坐骨和耻骨共同构成，各骨之间有强健的韧带连接形成微动关节，承接整个上半身与下肢的相互作用力。作为人体中轴承上启下的环节，骨盆在腰椎间盘突出的发生中扮演了重要角色。根据既往临床经验及研究显示，LDH多伴有骨盆的旋转移位，在治疗的同时关注恢复腰椎-骨盆正常力线关系，可以显著提高治疗效果[5, 6]。
LDH的治疗包括保守治疗与手术治疗，绝大多数情况下保守治疗都能获得很好的治疗效果。急性期卧床休息、推拿按摩、针灸、理疗、牵引、口服或静注消炎镇痛药物、康复练习都可以减轻或消除疼痛，解除突出物对神经的压迫，缓解肌肉痉挛。手术治疗目前以微创治疗为主，多在椎间孔镜下行髓核摘除术及椎板切除髓核摘除术，传统的开窗手术已较少采用。在诊断明确的情况下，手术治疗起效快，可以迅速解除患者病痛。但作为创伤性治疗方式，手术存在一定风险，且费用高昂，且引起腰腿痛原因复杂，仅有20％的下腰痛是由LDH引起[7]，因此在未明确诊断的情况下行手术治疗无法消除症状，加重患者负担。
1.2 研究目的和意义
近年来腰椎间盘突出症发生率不断增加，对患者的日常生活、工作造成较大影响，其治疗周期长、易复发的特点也给患者的精神和经济带来沉重的负担。根据文献资料及临床经验发现，骨盆的旋转移位显著改变了腰椎曲度及椎间盘受力情况，加剧椎间盘的退变，是腰椎间盘突出症的潜在危险因素。同时通过查体及影像资料发现，前来医院就诊的腰椎间盘突出症患者多有骨盆旋移体征。因此，本研究从腰椎、骨盆对位关系方面探讨腰椎间盘突出症的致病因素，对比“腰椎-骨盆”整体观手法、功能训练与常规手法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及对影像参数的影响，意在为临床诊疗提供参考，提高腰椎间盘突出症治疗有效率，减少患者就医成本，缓解病人痛苦。
2 文献研究
2.1 研究背景
腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)在临床中较为常见，指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]。LDH好发于20~40岁的青壮年，近年来随着人们生活习惯的变化，文娱活动种类繁多，使得腰椎间盘突出症潜在致病因素增加。国外流行变病学调查显示LDH发病率大约2%～5.1%[2, 3]，且逐渐呈现年轻化的趋势。LDH主要发生在L4/5或L5/S1水平，只有1%～11%的椎间盘突出来源于高位阶段[3]。LDH患者为缓解疼痛，常出现腰部侧弯的保护性体态，引起椎旁肌肉的萎缩退变，导致脊柱失稳，病情加重[9]。
2.2 腰椎间盘突出症发病机制
椎间盘是脊柱的主要抗压力结构，其生物力学功能是对抗体重带来的压缩力。椎间盘容易发生形变，以起到缓冲减震的作用。由于腰椎处于身体中轴骨末端，承载了上半身的全部重力，因此腰椎间盘受力最大。椎间盘中央为髓核，呈胶状，具有流体力学的特点。髓核周围包绕纤维环，上下方为透明软骨板。成人25~30岁时腰椎间盘就会开始发生退行性变，髓核脱水，纤维环变脆，出现裂隙和不规则空洞，并随着年龄增长不断进展，至老年时稳定[2]。频繁弯腰、长期伏案工作等不良体位活动会加速椎间盘的退变。此时腰椎间盘突然或连续受到不平衡外力作用时，脊柱前屈压迫或后方牵拉，推动髓核向后方。纤维环前方较厚，且髓核位置靠后，脊柱后纵韧带窄且薄，在屈曲状态下髓核易于从侧后方突出，压迫窦椎神经或脊神经根，若突入椎管，则有可能压迫马尾神经。脊柱进行扭转动作时在纤维环径向平面产生较大剪切力，椎间盘的结构有利于对抗压缩力，但对张力特别是扭力的承受力较差。人体前屈状态下，椎间盘髓核内压大幅增加，当身负重物时压力增加更甚，使得椎间盘内有机结构进行性减少，表现为椎间盘细胞的再生与凋亡的紊乱，活性细胞数量下降，细胞形态发生改变[10]。椎间盘内细胞表达Fas配体，导致血管内皮细胞凋亡，进而导致血管生长不良。因此随着生长发育，椎间盘内血管逐渐封闭，成人椎间盘无血管组织，软骨终板扩散及外环纤维化中的血液提供了椎间盘的主要营养[11]。椎间盘一旦发生损伤，营养供给较差，恢复缓慢。脊柱先天异常如腰椎骶化、骶椎腰化，脊柱发育异常如脊柱侧弯、脊柱反弓等会增加下腰椎压力，使椎间盘受力不均，椎间盘内压力升高，引起椎间盘的退变与损伤。
3 临床研究 ........................... 11
3.1 研究对象 ....................................... 11
3.1.1 受试者分组 ............................... 11
3.1.2 纳入排除标准 ......................... 11
4 研究结果 ............................... 22
4.1 患者纳入、排除、脱落与完成情况 ..................... 22
4.2 患者基本情况 .............................. 22
4.3 评价指标比较 ..................................... 23
5 讨论分析 ..................................... 31
5.1 LDH与腰椎-骨盆协调性 ................................... 31
5.2 LDH的治疗 .................................. 32
5.3 LDH的功能训练 ............................. 34
5 讨论分析
5.1 LDH与腰椎-骨盆协调性
在人类的进化过程中，双手的解放深刻地改变了生产力，而下肢则不断适应人类的行走跑跳活动，骨盆变得更薄、更宽、更水平，从而更好地承接脊柱直立所带来的上半身重量[87]。骨盆作为脊柱与下肢的连接点，其形态功能与附属的肌肉协调搭配，可以让人类以最小的能量消耗维持站立姿势[69]。以骨盆为中心作为研究脊柱对位和髋关节、下肢力学关系在当下愈发热门。通过研究腰椎-骨盆在各类行动中的生物力学机制，可以更好地为日常生活、体育运动以及疾病的发生、治疗、预防提供参考依据。
在具有慢性腰痛的人群中，出现骨盆的代偿很常见。在日本一项研究中，ODI评分、VAS评分、腰痛患病率和肌肉减少症在代偿组和失代偿组之间具有显著差异。即使SVA能够维持在正常范围内，出现骨盆代偿的个体发生腰痛和其他相关疾病的风险也会相应增加[88]。另一项研究对正常人的腰椎-骨盆影像参数进行分析，他们让50名来自不同年龄段的受试者在骨盆中立位、骨盆前倾位和骨盆后倾位分别拍摄站立位X线片，并通过数字测量胸椎后凸角、腰椎前凸角（LL）、SVA、PT、SS和PI。结果显示，人们通过刻意改变身体姿势形态，骨盆和临近脊柱的空间位置也会发生改变，骨盆的旋转会引起LL、PT和SS的变化。LL的变化与骨盆旋转的所有测量参数的变化都有很强的相关性[89]。在骨盆旋转更多和腰椎曲度降低的情况下会牵涉到更多的全局肌肉，导致活动中腰椎间盘的负荷增加，因此可以通过锻炼核心肌群、激活韧带功能的方式纠正骨盆的旋转，从而减小椎间盘的负载。这也意味着骨盆的旋转移位、腰椎骨盆的协调性降低除了会改变附着肌肉的功能，也会进一步对腰椎间盘产生影响[90]。对于有脊柱侧弯、腰骶部受过外力冲击或长期保持不良生活体态的人群来说，这无疑加大了他们发生LDH的风险。而LDH患者由于腰痛、麻木等症状的影响，常常会被动地采取保护性的代偿体态进行活动，引起双侧肢体的不对称运动。长此以往，就会造成肢体肌力的不平衡，骨盆为了代偿而发生旋转，进一步加重LDH的病症，使得病症迁延不愈。因此，本研究从腰椎-骨盆的协调性出发，处理腰椎骨盆的相对位置关系，改善附着肌肉的紧张状态，恢复腰椎骨盆的正常生理功能，从而对LDH起到更好的治疗效果。
7 主要创新
（1）LDH常规治疗通常局限于腰部，本研究从整体观角度出发，治疗时兼顾骨盆，纠正腰椎与骨盆力线关系，解除致病或加重病情的体态因素，为腰椎间盘突出症的治疗提供新的思路。
（2）既往腰椎骨盆序列关系都从矢状位X光平片观察测量，本研究从骨盆正位片测量冠状位影像参数，发现三种治疗方式均可改善左右髂骨宽度。
参考文献（略）