本文是一篇医学论文，本实验中，样本数量少，HPV统计不详尽，未能明确HPV分型与宫颈疾病的相关性，且在后疫苗时代，HPV感染的分型变化，以及非HPV相关性的宫颈病变均未能描述。
第一章前言
1.1宫颈组织学
在宫颈疾病遵循的筛查规范流程中，几乎每一步都与宫颈组织学的变化息息相关。首先要了解宫颈疾病的三级预防及三阶梯筛查规范，其中三级预防：一级预防是推广HPV预防性疫苗接种，通过阻断HPV感染预防子宫颈癌的发生。因为宫颈癌发病的相关因素包括HPV感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（小于16岁）、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等因素相关。HPV疫苗目前被世界公认为是预防宫颈癌发生的首要预防手段。其中二价疫苗于2016年引进国内，刚上市时批准应用的年龄范围是9-25岁，2018年6月这个范围扩大到45岁；四价疫苗在中国被应用在20-45岁的女性；九价疫苗则面向的是16-26岁的年轻女性。HPV疫苗是宫颈癌的一级预防措施，能使大多数妇女免于罹患宫颈癌前病变和宫颈癌。二级预防是普及、规范子宫颈癌筛查，早期发现宫颈上皮内病变，也就是我们诊断宫颈疾病所需要遵循的三阶梯筛查策略即子宫颈癌筛查-阴道镜检查-组织学诊断，对宫颈疾病采取早发现、早诊断、早治疗的“三早”措施，及时治疗高级别病变，阻断子宫颈浸润癌的发生，对于接种疫苗后的女性仍需要定期筛查。三级预防是指子宫颈癌的手术治疗，放化疗及姑息治疗。
在二级预防中宫颈癌的三阶梯筛查包括第一阶梯的宫颈液基细胞学及人乳头瘤病毒检测，2017年中华预防医学会妇女保健分会推出的《中国宫颈癌综合防控指南》[6]中指出≥25岁的女性开始进行宫颈癌筛查，≥65岁（过去10年连续3次细胞学检查阴性或2次联合筛查阴性，既往无子宫颈癌癌前病变史）女性停止筛查，25-29岁，推荐每年进行细胞学检查，30-64岁，推荐每3年细胞学检查或每5年联合筛查或每3-5年高危型HPV检测。2021年WHO发布《预防宫颈癌：WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）》[7]，指南建议普通女性可采用以下任何一种策略预防宫颈癌的发生：（1）“筛查-治疗”策略（即筛即治）：从30岁开始，采用HPV DNA检测进行初筛，每5-10年定期筛查一次；（2）筛查-分流-治疗策略：从30岁开始，采用HPV DNA检测进行初筛，并结合一定的分流方法，每5-10年定期筛查一次,这更为进一步指导和规范我国宫颈癌防控工作提供了重要依据。
1.2绝经后女性的变化
1.2.1绝经后女性的内在特殊性
(1)绝经是因卵巢功能衰退引起的永久性的月经停止，引起雌激素分泌减少是绝经后女性的共有的内在特征，中表层鳞状细胞缺失，鳞状上皮层数减少，导致上皮厚度下降，甚至旁基底细胞构成绝经后宫颈上皮的主体部分，所以在组织学就会呈现上皮变薄，与旁基底细胞相应的是细胞核染色深，大小稍有变化，有时还可见到多核细胞，但是与异常细胞增生不同的是细胞核染色质细腻，以及分布均匀，病理核分裂像不可见[11]。绝经后女性这种宫颈上皮层数的变少导致上皮厚度下降以及细胞的细胞核及胞浆的变化在阴道镜下图像的辨识以及病理切片下的细胞表现都容易受到影响。
(2)绝经后女性的生殖道特点：①绝经后女性外阴、阴道和宫颈被覆鳞状上皮变薄，细胞内糖原减少，阴道乳杆菌减少，阴道PH改变，容易发生菌群失调，以至于阴道微生态破坏，HPV感染机会增加。②绝经后宫颈上皮成熟分化以来的雌激素减少，鳞状上皮成熟受限，细胞成熟明显减少，基质血管减少，导致鳞状上皮菲薄苍白易破损，宫颈萎缩，柱状上皮绒毛变小甚至消失，鳞柱状交界退回到宫颈管内，新的鳞柱交界不能完全可见，Ⅲ型转化区患者增多，鳞状上皮细胞内糖原含量减少，碘染色阴性，典型的阴道镜下表现极少，所以阴道镜容易低估其异常。阴道镜检查最大的局限性便是观察不到宫颈管内的病变，而容易造成疾病的漏诊。
第二章材料与方法
2.1研究对象
本研究回顾性收集了兰州大学第二医院妇科门诊2017年3月-2020年9月，因宫颈筛查异常（TCT≥未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（AtypicalSquamous Cell Of Undetermined Significance，ASCUS）和（或）HPV高危型阳性）的绝经后女性，行阴道镜检查并进行宫颈活检（或）ECC的患者共计126例作为实验组，并取同期因宫颈筛查异常（TCT≥ASC-US和（或）HPV高危型阳性）行阴道镜下检查，取宫颈活检（或）ECC的患者325例作为对照组，收集患者所有病史资料，妇科检查，宫颈筛查结果包括TCT检查，HPV检测，阴道镜检查，宫颈活检及宫颈管搔刮的病检结果，取两者病理的最严重病理结果作为金标准,并对同时合并有外阴及阴道病变的患者同时行活检后送检，并记录。本研究所有患者均签署知情同意书。
2.2研究方法
2.2.1 TCT和HPV检测
所有患者在行阴道镜检查之前均已行TCT和HR-HPV检测或HPV分型检测。
宫颈细胞学采用液基细胞学，并根据子宫颈细胞学分类系统（The BethesdaSystem，TBS）分类法做出诊断，所有的细胞学诊断均由病理科专业医生进行审核。
HR-HPV采用二代杂交捕获技术（Hybird Capture 2，简称HC2）检测14种HR-HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68），正常参考值＜1.00RLU/CO，判定为无高危型HPV感染，若检测值≥1.00RLU/CO，判定为高危型HPV感染；HPV分型检测，根据患者实际感染的HPV亚型做出分类，分低危型与高危型HPV感染。
2.2.2纳入标准及排除标准
绝经组：①患者绝经1年及以上者；既往无宫颈疾病病史，无宫颈治疗史；②TCT检查提示不典型鳞状上皮细胞以上病变者，包括和或HPV相关检测提示高危型HPV感染；③入选患者均无子宫全切手术史，无免疫功能缺陷性疾病病史；④无急性生殖道感染存在；
未绝经组：①患者月经正常来潮，年龄≥21岁以上；既往无宫颈疾病病史；无宫颈治疗史；②TCT检查提示不典型鳞状上皮细胞以上病变者和或HPV相关检测提示高危型HPV感染；③入选患者均无子宫全切手术史，无免疫功能缺陷性疾病病史；④无急性生殖道感染存在。
第三章结果.............................................12
3.1两组患者年龄临床症状及第一阶梯筛查结果比较：...............12
3.2两组年龄及阴道镜统计结果：.................................13
3.3两组患者中不同阴道镜评估指标之间的比较.....................14
第四章讨论.............................................18
4.1宫颈癌第一阶梯（TCT和HPV）筛查的特点......................18
4.2第二阶梯绝经后女性阴道镜下的特点...........................19
4.3第三阶梯绝经后女性阴道镜下的活检策略.......................20
第五章结论................23
第四章讨论
4.1宫颈癌第一阶梯（TCT和HPV）筛查的特点
液基细胞学检查（TCT）是目前应用较广的细胞学筛查方法，但灵敏度低，一致性和重复性差，所以需要建立高质量的细胞学检查系统，培养训练有素，能熟练阅片的细胞学技术人员。TCT的准确率受取样和判读等多因素的制约，其检测子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ级及以上（CINⅡ+）的敏感度为53%-81%，特异度>90%[22]。这一缺陷在绝经后女性中更为明显。绝经女性因雌激素少，宫颈上皮萎缩变薄，细胞核浓缩深染，容易与不典型增生的鳞状上皮细胞或腺上皮细胞混淆，绝经后宫颈鳞柱交接部内移，取材受限，使得细胞学准确度下降，因此改善低雌激素下的细胞诊断水平有待研究[23]。在本试验过程中ASCUS在绝经组人群中出现的概率明显高于未绝经组，但仍存在宫颈病变较高的可能性，不容忽视。2014年子宫颈细胞学分类系统[24]认为如果绝经后女性细胞涂片中细胞数量≥2000个，就可以视为满意标本。有学者研究[25]，绝经后女性在细胞学筛查前阴道局部应用雌激素制剂可以减少宫颈萎缩细胞的比例，减少非典型鳞状细胞出现的概率，使细胞学准确率降低。在绝经后女性中如果联合HPV检测，可以弥补细胞学的漏诊及误诊率。因为HR‐HPV检测具有较高的敏感度，其检测CINⅡ+的敏感度为90%-97%，特异度为85%，阴性预测值可达99%，同时有更好的可重复性[22]。若不能达到TCT及HPV的联合筛查，新版指南《WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）》[7]明确建议使用HPV DNA作为初筛，助力实现2030年的战略目标。与TCT检测相比，HPV DNA检测的优势明确，由于HPV检测是机器检测，方法稳定，客观性强，检测结果可靠，目前筛查方法主要为医务人员取样，也有研究受检者自取样，能达到相似的结果[26]。2020年，1项全国多中心、开放、随机临床研究[27]也证实了高危型HPV DNA检测是初级保健医疗中心一种有效的初筛方法，将高危型HPV DNA检测纳入国家宫颈癌筛查计划是合理有效的。2020—2021年，我国学者结合国内宫颈癌防控情况进行策略分析的模型研究进一步验证了采用HPV DNA检测作为初筛方法的筛查策略结合HPV疫苗接种，是实现我国宫颈癌消除的最优路径[28]。
第五章结论
1.第一阶梯：在宫颈病变的筛查中，体检能发现较多的宫颈病变，接触性出血是特异性症状，这一症状的患者在绝经后女性的宫颈筛查中诊断HSIL以上病变的概率较非绝经女性高，TCT检查中，绝经后女性出现ASCUS的比例高于未绝经女性，且出现宫颈病变的概率高。策略：对于绝经后女性应加强体检，并且重视接触性出血的临床症状，不能忽视ASCUS的存在。
2.第二阶梯：随着年龄增长，出现III型转化区的出现与年龄呈正相关，即绝经后人群中出现III型转化区概率明显高于未绝经组，且阴道镜检查中出现不充分的概率也高于未绝经组，绝经后女性中阴道镜拟诊与病理检查的一致性Kappa值为0.46，未绝经女性阴道镜的诊断一致性Kappa值为0.61，提示阴道镜检查绝经后女性中的诊断效力一般。策略：绝经后女性阴道镜诊断困难，提高绝经后女性阴道镜检查的质量控制，减少漏诊。
3.第三阶梯：绝经后女性宫颈病变的患者更容易累及阴道壁，ECC是对阴道镜检查不足及宫颈活检的有效补充，本试验中ECC阳性率绝经组明显高于未绝经组，提高绝经后女性的诊断率为6.14%。策略：绝经后女性宫颈病变更容易累及宫颈管及阴道壁，ECC是对阴道镜检查不足及宫颈活检的有效补充，重视全面的下生殖道的阴道镜筛查与活检。
参考文献（略）