本文是一篇医学论文，本研究初步证明了健身气功养肺方在线指导在稳定期COPD患者远程康复中的安全性和有效性，说明了可以将健身气功养肺方在线指导作为候选方法纳入COPD患者远程肺康复方案中。
1.前言
1.1研究背景
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）主要症状是慢性咳痰、咳嗽和呼吸困难，以持续的呼吸道症状和气流受限为特点。COPD是一种常见的、可预防的和可治疗的疾病[1]。在世界各国中，COPD都具有高患病率和高死亡率的特征，给个人、家庭和社会造成了巨大的压力，应该被予以关注和重视。据统计，在全球范围内，支气管扩张剂治疗后COPD总发生率为12.16%，其中男性发生率为15.70%，女性发生率为9.93%[2]。COPD在中国的患病率并不低，据2018年一项调查研究报道，中国COPD平均患病率约为8.6%，男子患病率达11.9%，女子患病率达5.4%，其中40岁及以上中老年人群患病率达13.7%[3]。从城乡分布来看，多位学者指出乡村地区COPD患病率高于城镇区域，且由于医疗基础薄弱，乡村地区的漏诊率高，给COPD的防治形成更巨大的挑战[4,5]。从病情程度分布来看，在年满18岁的COPD患者中，以轻、中度患者为主，但重度患者比例不低，达到总数的6.5%[6]。COPD不仅影响患者个人的工作和生活，还会拖累家庭照顾者，更会增加全社会的医疗负担。有学者统计，在中国的COPD人群中，97.5%的病人30天用药费用高于日薪，24.4%-24.8%的患者处于极高经济风险状态[7]。重度和极重度COPD患者日常生活受限制，需要来自近亲的照料和支持，给照料者增加身心负担[8]。在欧盟，COPD医疗成本占据所有呼吸系统疾病成本的56%[1]。COPD给各个国家和地区的医疗卫生系统形成了艰巨的挑战。
COPD病人的肺部通气功能显著下降，当吸入支气管舒张剂后病人的第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值低于70%是诊断COPD的肺功能标准[9]。COPD患者的气道、肺实质和肺血管均出现病理性改变[1]。支气管狭窄堵塞、炎性细胞浸润；肺泡壁破裂塌陷、形成肺气肿；肺血管管壁增厚、肺内毛细血管减少[9]。COPD的产生与系统性炎症、氧化应激和蛋白水解失衡密切相关[10]。在肺溢出效应的作用下，这些因素还会导致骨骼肌功能障碍、体重下降和营养失衡、心血管疾病、骨质疏松症等全身性改变[11,12]。骨骼肌功能障碍是COPD患者重要的并发病变。骨骼肌肌力和肌耐力的减弱可见于COPD骨骼肌功能障碍的病人。从结构上，还可以观察到骨骼肌横截面积的减少，以及Ⅰ型肌纤维占比的降低，Ⅱ型肌纤维占比的增加。COPD患者还受到多种主观感受变化的困扰，如呼吸困难增加和自我效能感降低等。呼吸困难普遍存在于COPD患者之中，其是由不同性质的、不同强度的呼吸不适感觉组成。据一项调查研究显示，被纳入的COPD患者有46%报告了中度至重度的呼吸困难[13]。存在呼吸困难的患者病情加重的风险更高，生活质量更差[13,14]。COPD患者的自我效能感也有显著降低[15-17]。在全身不适的共同作用下，COPD的生活质量堪忧。
1.2研究内容
本研究在常规西医治疗的基础上，采用健身气功养肺方对稳定期COPD患者进行为期12周的基于微信的运动干预，明确健身气功养肺方在线指导对稳定期COPD患者的生活质量、肺功能、运动能力、呼吸困难和自我效能等方面的影响。
2.文献综述
2.1COPD的概况
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病。由于气道和肺泡的异常，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限。一般是由大量接触有毒颗粒或空气所致，且受宿主因素（包括肺发育异常）的直接影响。严重的合并症也会影响发病率和死亡率[1]。COPD特有的病理变化见于气道、肺实质和肺部血管，主要包括持续性的慢性炎症、破坏和修复循环发生带来的结构畸形[42]。在系统性炎症、氧化应激和蛋白水解失衡等因素的影响下，COPD患者存在着广泛的肺外效应[1]。因此，COPD患者不仅呼吸系统有症状表现，其他系统也会受累。COPD最显著的肺外体征就是骨骼肌功能障碍，主要表现为骨骼肌形态结构变化、肌力和肌耐力减弱[43]。由于疾病带来的全身性改变，COPD患者会产生诸多主观不适，包括呼吸困难、焦虑、抑郁、失眠和自我效能降低等。运动训练是肺康复综合策略中的重要手段。通过机体运动锻炼，可以改善COPD病人呼吸系统和运动系统的结构和功能，从而延缓病情发展，优化病人的生活品质。
2.1.1COPD的流行病学
COPD的高死亡率和患病率给全球卫生保健系统带来巨大挑战。在世界卫生组织的十大死亡原因报告中，2019年COPD位居全球主要死因第三位，造成约323万人死亡，占死亡总人数的6%。在医疗水平较好的中高等收入国家中，COPD也位列主要死因第三位[44]。
在世界范围内，不同地区都存在着较高的COPD患病率。Varmaghai等人[2]研究报道全球支气管扩张剂治疗后COPD患病率为12.16%，男性COPD患病率为15.70%，女性COPD患病率为9.93%。在世界卫生组织所统计的区域中，患病率最高的是美洲区域，患病率最低的是西太平洋和东南亚区域。据2018年一项研究报道，中国COPD总发生率为8.6%，男子发生率为11.9%，女子发生率为5.4%，40岁及以上的中老年人群COPD发生率为13.7%[3]。据预测，在未来十年内，一些国家女性因COPD而导致的死亡率将超过男性。除了社会经济和职业因素外，越来越多的证据表明，女性对吸烟和污染物的易感性更高，女性的生活质量也受到更严重的损害[45]。2015年一项调查研究显示中国不同地区的COPD患病率不同，患病率最高的是西南地区达20.2%，患病率最低的是中部地区达10.2%。
2.2 COPD对患者的影响
2.2.1 COPD与呼吸系统
COPD的主要临床症状表现包括慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。肺功能检测是判断COPD的“金标准”，是评估COPD的严重程度、病情发展情况、预后以及治疗反应的最常用指标。判断存在持续气流受限，诊断COPD的肺功能标准是吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积/用力肺活量（Forced ExpiratoryVolume in One Second/Forced Vital Capacity，FEV1/FVC）<70%[9]。
COPD的发病机制尚未完全明确。病原菌既能释放细胞因子和趋化因子，又能活化上皮细胞中的促发炎信号通路。类似的变化可以由空气中的污染物、香烟的烟雾和氧化剂等因素引起。大量的氧化剂，如空气中的污染物、香烟的烟雾，参与中性粒细胞和巨噬细胞地募集。循环减弱和局部的间充质干细胞减少也可以由空气污染物诱发。炎症细胞抵达发炎区域，成为细胞因子、氧化剂和蛋白酶的额外来源。CD4和CD8 T细胞（Tc1/Th1为主）产生和分泌了释放趋化因子和穿孔素。另外，正常微生物群诱导相对微弱的信号，以阻止炎症扩大。这些刺激诱导的过程造成了肺泡壁细胞和人体肺的血管内皮细胞凋亡或损失，细胞外间质蛋白水解。弹性蛋白碎片可能进一步引发炎症。最后导致肺泡破坏、内皮和上皮细胞损伤和机体的整体炎症[52]。
在这些发病因素的相互作用下产生COPD的三联机制:氧化应激、蛋白酶-抗蛋白酶的失衡和持续性炎症[10]。这三个因素造成了COPD病人的气道、肺实质和肺部血管发生病理变化[1]。检查显示COPD患者的支气管壁增厚，管腔变窄，气道内粘液堵塞或有脓性粘液碎屑。显微镜下，可见杯状细胞增殖、上皮基底膜增厚、细支气管壁纤维化和上皮下浆粘液腺增生；另可见呼吸细支气管管腔、肺泡管和肺泡内聚集巨噬细胞；还可见细支气管周围纤维化，壁内淋巴细胞浸润；肺泡壁破坏，终末细支气管远端空间扩大[10]。在COPD早期就可见肺血管改变，随着病情严重程度加重，在重度和极重度COPD患者中可以观察到血管壁弹性纤维增厚，平滑肌增殖，血管壁被炎性细胞浸润以及肺的毛细血管数量减少[9]。伴随病理改变，肺的生理功能遭受损害。COPD患者出现气体的异常交换、气流的受限和气体的陷闭、纤毛功能的障碍和粘液的高分泌、肺动脉的高压等变化[9]。
3.研究对象和方法........................................12
3.1研究设计类型...................................12
3.2样本量估算..............................................12
3.3研究对象................................................12
4.研究结果................................................18
4.1一般资料......................................18
4.2生活质量.............................................19
4.3肺功能.....................................20
5.讨论和分析.........................................28
5.1安全性和依从性...................................28
5.2综合康复效果....................................29
5.讨论和分析
5.1安全性和依从性
在临床试验中，安全性和依从性关系干预方案的可行性，一直以来是研究者和临床工作者共同关注的要点。为保证受试者在试验全程的安全，本研究中采用Borg CR10量表监控运动负荷，让患者维持4-6级的疲劳程度，根据患者反应对活动范围、呼吸方法和速度进行调整，以防止不适宜的运动强度对患者造成伤害。从实验结果来看，除1名患者报告关节疼痛外（非本研究干预造成），无其他不良事件。由此说明，健身气功养肺方在线指导能在干预稳定期COPD患者时保证其安全。
微信平台，普及度广，操作简单，已有研究证实其能增加患者依从性。浦向妹等人[112]通过微信群对COPD病人进行6个月呼吸功能训练随访，试验后发现微信随访患者的锻炼方法掌握率、认可度和坚持率都显著高于电话随访组。张妮等人[113]研究发现通过微信教育能提高COPD出院病人进食习惯和药物治疗的遵循医嘱行为。在本研究中，除2例患者脱落外，其余患者均依从性良好（锻炼次数≥总次数的85%），坚持完成试验，达总人数的94.74%，明显高于既往相似研究。在既往非在线指导的传统功法研究中，Ng等人[114]报道八段锦干预COPD患者的完成率为65%，李培君等人[115]报道居家养肺运动处方干预稳定期COPD患者的完成率为84%。可见，在线干预策略可能增加健身气功养肺方干预稳定期COPD患者的依从性。
6.研究结论
为期12周的健身气功养肺方在线指导能维持稳定期COPD患者的生活质量和下肢功能性运动能力，改善其呼吸困难。干预后，稳定期COPD患者的肺功能、自我效能和65岁及以上患者的体力活动无显著改变。
本研究初步证明了健身气功养肺方在线指导在稳定期COPD患者远程康复中的安全性和有效性，说明了可以将健身气功养肺方在线指导作为候选方法纳入COPD患者远程肺康复方案中。
参考文献（略）