本文是一篇医学论文，本课题病例采用短暂停循环技术，可能减低该机制的影响程度。停循环时间是器官损伤程度的重要决定因素。停循环时低温还会影响CYP1A2、CYP3A4、CYP2C7、CYP2C19等肝药酶活性，降低肝脏的解毒性和对药物的代谢速率，增加肝损伤的风险[83]。
第1章绪论
1.1引言
主动脉夹层（AD，aortic dissection）是主动脉管腔的内膜与中层结构发生原发性撕裂且危及生命的一种疾病[1]。以急性剧烈胸痛为主要症状特点，可伴有相应血管走形的放射痛和相应血管损害的脏器缺血症状表现。目前AD使用Stanford分型，分为A、B两种类型，计算机断层扫描血管造影（CTA，ComputerizedTomographic Angiography）检查可明确诊断[2]。A型是危及生命且需紧急手术的临床急症，是本文研究的重点。B型临床症状轻，手术及治疗方法相对简单。A型AD起病急，预后差，24h死亡率33%，48h死亡率50%，紧急手术是最有效的治疗手段[3]。
20年前，全主动脉弓置换术及降主动脉支架象鼻人工血管置入术需要在深低温停循环麻醉进行，该手术方式被命名为孙氏手术，是学术界公认为A型主动脉夹层的代表性术式[4]。该手术难度大，手术时间长、术后中枢损害、肾衰竭等并发症发病率高，虽然相关的体外循环（CPB，Cardiopulmonary Bypass）、麻醉低温技术领域进步很快，仍面临改善围手术期脏器功能保护等多方面问题。传统的全弓置换手术多采用深低温停循环麻醉联合选择性脑灌注的方法。根据主动脉弓手术术中低温分类的共识将低温划分为超深低温：≤14℃、深低温：14.1-20℃、中低温：20.1-28℃、浅低温：28.1-34℃[5]。近年来已有部分关于该中低温停循环手术对肝脏、肾脏、脊髓、肺脏等重要脏器保护作用的研究报道[6]，也有学者提出将主动脉球囊阻断技术应用于中低温及浅低温短暂停循环应用于心外科临床，应用于简捷的心血管外科手术保证急症救治疗效[7-8]。2009年,吉林大学二院心外科与麻醉科合作开始深低温主动脉血管瘤内覆式主动脉弓置换术，该急救手术措施也称为主动脉内覆式带支架人工血管置入杂交手术[9]。随着改良术式的日渐成熟，2013年开展Stanford A型主动脉夹层中低温停循环麻醉下行内覆式主动脉弓置换术。随着手术和麻醉技术的进步，A型夹层的生存率逐渐提高，术后重要脏器功能的研究已不仅局限于对心、脑、脊髓的保护，越来越多的学者已经关注到肝脏、肺脏、肾脏等脏器功能的保护。
1.2综述
1.2.1主动脉夹层的病理学与分型
主动脉夹层（AD,aortic dissection），最早于1855年在尸检中发现此疾病，并以病理学名词命名，现已经将其重新分类并成为心血管高发急症之一[12]。主动脉夹层一种主动脉病变，是由于创伤或炎症造成的主动脉内膜与中层的游离，加之左心室高压、高速的射出血液的冲击，使主动脉血管内膜与中层的游离部位形成破口，在顺血流方向或逆血流方向形成逐渐扩大的“假腔”。主动脉血管由3层构成叠加形成的：最内部为内膜层，它是由内皮细胞层、基底膜和次内皮层组成。中间层结构复杂是由平滑肌、弹性膜、肌肉弹性束的板层单元组成，其间有弹性蛋白板隔开，故此层结构与内膜之间相对较疏松。最外层为结缔组织起稳定支撑的作用。主动脉夹层的形成与主动脉血管的内膜与中间层的结构有关，主动脉的内膜破裂后，从左心室喷射的血液进入破口并形成剪切力，使主动脉中层暴露于血流中，逐渐形成假的血管腔，假腔在血液流动与凝固交织的过程中形成血栓并不断生长，压迫真腔越来越严重，导致相应脏器、肢体以及全身灌注血流的减少，夹层也可延伸到主动脉的分支，导致相应器官的严重缺血[13]。病理假腔使原有的主动脉的解剖结构与生理功能发生改变，造成原有主动脉中血液所供应的组织脏器减少，且假腔内部的血液湍流非常容易形成血栓，血栓形成的微小栓子可累及心脏、消化系统及肾脏等多个脏器，是一种影响全身供血供氧的心血管疾病[14]。
根据国际急性主动脉夹层登记处（IRAD）的数据，分类系统依赖于内膜破口撕裂的解剖位置和剥离的纵向范围[15]。最初的DeB akey分类于1965年以解剖特征定义主动脉夹层。目前更广泛的Stanford分类基于升主动脉与主动脉弓是否受到影响简化了早期的DeB akey分类。Stanford分类中A型病变破裂处累及升主动脉与主动脉弓；而在B型中，病变破裂处在左锁骨下动脉的远端（降主动脉远端）形成病理假腔，且不累及升主动脉与主动脉弓[16]。见图1。我国在2017年期间登记的所有夹层患者中，A型夹层患者约65%[17]。
第2章资料与方法
2.1研究资料及分组
2.1.1研究对象
回顾2017年1月-2021年12月期间在吉林大学第二医院心外科因Stanford A型主动脉夹层疾病入院，并行浅低温、中低温停循环麻醉内覆式主动脉弓置换术的患者，手术均由同一组医生实施。其中男49例，女43例；发病年龄在28-75岁，平均（53.9±12.3）岁。
2.1.2纳入标准
1)所有患者均行主动脉CTA，影像学诊断为Stanford A型主动脉夹层。
2)中低温（26℃-28℃）、浅低温（30℃-32℃）停循环麻醉的Stanford A型夹层主动脉弓内覆式带支架人工血管置入杂交手术。
3)ASA分级为Ⅳ～Ⅴ级。
2.1.3排除标准
1)术前患有严重慢性肝病、肝衰竭的患者。
2)围手术期肝功能指标值缺失或相关临床资料不完善者。
3)伴有急性冠脉综合征、心脏瓣膜疾病或手术中需要处理更换心脏瓣膜者。
4)有精神疾病史。
5)术中或者手术后5天内死亡者。
2.2设备用品和药品
2.2.1设备用品
(1)欧美达GE400麻醉机(2)集成式体外循环系统、Quadrox-i膜式氧合器和动脉过滤器及静脉贮血器(3)静脉输注泵：德国贝朗医疗公司B.Braun(4)多功能多参数监护仪：GE Dash 60000(5)血气分析仪：丹麦Radiometer公司GEM3500(6)活化凝血时间分析仪：MD-125型自动激活全血凝固凝血时间测定仪(7)中心静脉导管包：德国贝朗公司B.Braun34208(8)一次性动脉、静脉留置针：贝朗公司B.Braun416312(9)有创压力传感器：EDVIP公司FOP-M PX260(10)麻醉可视喉镜：柏德医疗BD-DB(11)一次性可视喉镜片：柏德医疗BD-DB(12)一次性麻醉呼吸管路、面罩：驼人医疗集团
2.2.2药品
第3章结果........................16
3.1术前一般情况及临床指标比较..................16
3.2术中两组患者情况比较...........................17
第4章讨论..................................21
4.1浅低温短暂停循环麻醉对术后神经损伤的影响................22
4.2麻醉对围手术期肝脏的影响..............................22
第5章结论..................35
第4章讨论
4.1浅低温短暂停循环麻醉对术后神经损伤的影响
浅低温麻醉并行双侧顺性脑灌注术中颈内静脉血氧饱和度能够反映脑部氧供与氧秏之间的平衡状态[69]。本研究在脑与脊髓神经的保护方面，术中脑灌注开始20min后采集颈内静脉血用血气分析仪监测颈内静脉血氧饱和度所获得的PH、PjvCO2、PjvO2、SjO2数值在浅低温组与中低温组之间比较无明显差异，提示浅低温短暂停循环麻醉与中低温短暂停循环麻醉的脑灌注水平基本相当，脑保护作用无明显差异。GSC评分主要从三个方面（睁眼、语言、肢体运动）给出具体的相应神经系统评估的分数求和得出总分数，评估患者意识状态从而判断患者的神经功能。本研究结果显示，术后12h、1d、3d、5d，GSC评分在浅低温组与中低温组之间比较无明显差异，提示浅低温短暂停循环麻醉与中低温短暂停循环麻醉对神经功能的影响相似，对脑部、脊髓神经系统功能均无较大损伤。术后清醒时间、机械通气时间以及脑卒中发生率、一过性意识障碍发生率、死亡率、脊髓缺血发生率在浅低温组与中低温组之间比较无明显差异，提示浅低温短暂停循环麻醉并行双侧顺性脑灌注在Stanford A型主动脉夹层内覆式主动脉弓置换手术患者脑部和脊髓功能保护方面安全可靠。
第5章结论
浅低温麻醉下行Stanford A型主动脉夹层内覆式主动脉弓置换术有利于改善患者术后肝功能，减轻肝损伤；其机制可能与降低术后引起全身炎症反应的细胞因子水平，减轻肝脏低温、低灌注、缺血-再灌注损伤等因素有关。
参考文献（略）