化疗是肿瘤多学科综合治疗中的一个重要环节，多数恶性肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受化疗。化疗常会引起恶心、呕吐等胃肠道反应，造成患者营养状况的恶化，而营养不良又会导致患者对化疗等抗肿瘤治疗的耐受力下降，生活质量下降，生存期缩短。尽管多数肿瘤患者存在营养不良，但是对于肿瘤宿主，营养支持犹如一把双刃剑，一方面可以为宿主提供能量，改善患者的营养和免疫状态，另一方面也有可能刺激和加速肿瘤细胞的增殖和进展。因此，合理对肿瘤患者进行营养支持具有重要的意义。
1、肿瘤患者营养不良的原因
由于肿瘤细胞具有失控性无限制生长的特点，势必会与正常细胞争夺营养物质，最终导致营养不良的发生。肿瘤患者营养不良的原因可归纳为两点：①肿瘤本身对机体的影响，肿瘤患者常伴有厌食、早饱、味觉异常及体内某些细胞因子释放引起的瘦体和脂肪组织的大量分解、代谢紊乱，导致摄入减少、消化吸收障碍，分解代谢旺盛，能量利用率下降；加之消化道肿瘤易引起梗阻和压迫症状，进一步增加了营养不良发生的几率。②抗肿瘤治疗对机体的影响：麻醉、手术导致的高代谢和暂时性免疫抑制，使机体处于负氮平衡和免疫抑制状态；放化疗在杀死肿瘤细胞的同时也造成部分正常细胞尤其是新陈代谢旺盛细胞的损伤，如胃肠道粘膜细胞，引起恶心呕吐等消化道症状；化疗引起的厌食、恶心呕吐等症状也会加重营养不良；肿瘤及其治疗引起的焦虑、抑郁等心理不良反应也是加重患者的营养不良状态一个重要因素。对荷瘤大鼠肌肉氨基酸测定显示肿瘤个体存在蛋白质分解和合成代谢的同时加速，但分解代谢作用更强，使机体处于负氮平衡状态，导致肌肉蛋白持续丢失[1]。进展期肿瘤病人因肿瘤对局部和全身的影响而无法摄入足够的营养素和能量，加之肿瘤细胞还可释放免疫抑制因子，因此多伴有不同程度的营养不良和免疫功能低下，诱导体内抑制性细胞增多，导致机体营养状态的恶化[2]。
2、营养不良对治疗的影响
研究显示[3]，有50%-90%的恶性肿瘤患者出现体重下降、营养不良。体重下降超过10%的患者肿瘤发病率和死亡率升高，大约20%-50%的肿瘤患者死于营养不良而非肿瘤本身。营养不良常导致术后死亡率和并发症发生率、放化疗不良反应发生率、抑郁症发生率升高，住院时间延长[4]，短期再入院率增加[5]，严重影响患者生活质量，甚至缩短患者生存期[6]。据统计，全球每年大约全球每年大约有200万肿瘤患者死于严重的营养不良[7]。营养不良会引起血浆蛋白水平降低，对药物的分布、吸收、代谢及排泄均产生影响，明显影响化疗药物的药动学，导致化疗药的毒副作用增加，机体的耐受性下降。与营养良好者相比，营养不良患者对化疗的顺应性和依从性较差，甚至有些患者恐惧甚至拒绝继续化疗。营养不良还会削弱患者的免疫功能，如降低淋巴细胞对有丝分裂原的反应，细胞免疫受损，吞噬功能缺乏，炎症应答受损，杀伤T淋巴细胞功能减弱等，增加化疗后感染的发生率[8]。因此，改善肿瘤患者尤其是存在营养不良或营养不良风险患者的营养状态有可能改善患者的生活质量，减少放化疗不良反应的发生，缩短患者的住院时间。
3、营养支持的现状
对于肿瘤病人的营养支持包括两部分人群，即终末期肿瘤病人和非终末期肿瘤病人，两者主要以预计生存期是否超过3月来区分。对于非终末期肿瘤患者营养支持的主要目的是纠正或改善患者的营养状况和免疫功能，减少不良反应和并发症的发生，改善生活质量，延长生存期。目前对于化疗患者的营养支持不像肿瘤的放化疗一样具有明确的指征，主要根据医生的临床经验来决定是否需要营养支持。欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）[9]基于循证医学的证据，于2006年提出对于肿瘤患者的营养支持优先选用EN。ESPEN建议，对于肿瘤患者应进行营养评价，一旦发现营养不良或营养不良风险应尽早开始营养干预。对因摄入不足导致体重下降的患者，主张给予EN 支持；当已存在营养低下或估计7天以上不能进食者或持续10天以上摄入量低于能量消耗的60%时，应给予营养支持，以补充实际摄入与需求量之间的差值。建议对于放化疗期间的患者，建议通过增加饮食和补充营养补充剂增加摄入量，以防止与治疗相关的体重下降和治疗中断。因此，对于以下情况给予营养支持，有助于提高化疗患者的依从性，改善患者的生活质量：化疗前就存在明显的营养不良，估计患者对化疗的耐受力差，有必要在化疗前给予短期的营养支持治疗，以改善机体状况；化疗期间出现明显的恶心呕吐、厌食、黏膜炎、感染、出血及发热等明显不良反应，严重影响患者的消化和吸收功能，或者引起较严重的水、电解质紊乱者。
营养支持的途径包括肠内营养(EN)和场外营养（PN）。EN指采用口服、管饲或胃肠道造瘘等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养支持方式。EN制剂成分完整，包括碳水化合物、脂肪、蛋白子或其分解产物和电解质、维生素、微量元素等。PN制剂也均含有上述营养物质，可根据患者的不同需要进行合理配制。当胃肠道功能正常时首选EN，EN制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体需要的各种物质，整个过程符合生理，并且EN制剂的直接刺激可以避免肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障，某些营养素及微量元素可以直接被肠粘膜细胞利用，有利于细胞的新陈代谢，在改善患者的营养和免疫状态、肠功能恢复方面均优于PN，且费用、不良反应均低于PN。但是对于化疗患者来说，虽然具有正常的胃肠道功能，但是由于化疗引起的恶心呕吐、食欲降低等明显的胃肠道反应，而大多数EN制剂具有特殊气味，口服依从性较差，对化疗患者进行EN是显然是很困难的，PN可能是其乐于接受的方式。
研究发现[10]，尽管肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质氧化增加，脂肪仍然是肿瘤患者很好的热能营养素，目前的研究并没有发现含或不含脂类的营养配方结局有差异，因此在临床中可采用标准的营养配方，而非必须选用肿瘤专用配方。
目前肿瘤免疫营养的发展日益受到关注。研究发现补充某些维生素、微量元素、氨基酸、氮源等不仅可以改善肿瘤患者的营养状态，而且可以提高患者的免疫功能、调节患者的炎性反应。目前研究较多的是谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）、-3脂肪酸等。
Gln是人体内含量最为丰富的游离氨基酸和重要的氮运载体和供体，而且是体内肠道上皮细胞、淋巴细胞等快速增殖细胞的主要能量来源，有助于维持肠道的形态和免疫系统功能。在创伤、腹部手术等应激状态下，Gln的消耗大于合成，导致相对缺乏，可引起肠道黏膜萎缩、通透性增加、免疫功能下降和细菌易位等[11]。
目前，动物实验和临床试验均证明，在创伤、感染、重症疾病状态时补充Gln可维持体内Gln浓度，改善氮平衡，促进蛋白质合成，防止创伤所致的肠黏膜萎缩，减少细菌、毒素易位，缩短住院时间，降低院内感染率和死亡率[12]。
有研究表明，高谷氨酰胺饮食可增加化疗期间荷瘤小鼠肠道上皮细胞内谷氨酰胺载体的活性，增加谷氨酰胺的吸收，而肠道吸收的谷氨酰胺有可促进肝内谷胱甘肽的合成，减少化疗对肝脏的损害.
食管癌患者口服谷氨酰胺可降低放化疗期间肠壁的通透性，维持肠道免疫屏障功能的完整性，防止肠道细菌和毒素易位的发生，减少肠源性感染的发生[13]。
Arg是人体半必须氨基酸，在应激、创伤等状态下可成为必需氨基酸，Chen[14]等研究发现Arg强化肠内营养有增强机体免疫力功能。Arg可以使胸腺增大，淋巴细胞增多，促进有丝分裂原的产生，显著提高T淋巴细胞对有丝分裂原的反应，增加NK细胞数量及活性，增强巨噬细胞的吞噬能力和脾单核细胞IL-2的分泌及IL-2的活性，提高T淋巴细胞的免疫调节作用。Arg作为必需氨基酸还具有明显的促分泌活性，它可促进生长激素、胰岛素等激素的合成，这些激素在创伤等刺激后可促进机体的代谢合成，促进T细胞增殖，提高机体的免疫功能。
-3脂肪酸则能诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞生长。也有研究者利用肿瘤细胞对氨基酸失衡易感性高的特点，应用氨基酸失衡液(amino acid imbalance, AAI)对肿瘤患者进行营养支持，造成机体内某种特定的氨基酸含量过剩或缺乏，导致肿瘤细胞代谢紊乱，从而达到改善患者营养状态，移植肿瘤生长的作用，即氨基酸失衡疗法。
有研究[15]证实支链氨基酸的不平衡结构对肿瘤细胞生长和形态有负性作用，但对于这一观点存在争议。肠外营养似乎可诱导肿瘤细胞进入细胞增殖周期，联合应用细胞周期特异性药物，可诱导肿瘤细胞凋亡，提高化疗疗效，同时降低化疗副作用，改善患者的生活质量[16]，但目前还未有多中心、大样本、设计严谨研究证实。
4、化疗营养支持存在的问题与展望
目前多数临床医生没有认识到营养不良对患者的预后的影响，只有当患者存在明显的营养不良甚至是恶液质状态时才对患者给予营养支持治疗。同时因化疗药物的作用多数化疗患者存在静脉炎，对其进行营养支持有可能会增加静脉炎的发生率，因此化疗时进行营养支持需注意选择较大的静脉，同时还应注意所用药物的浓度及滴注速度，以提高患者的依从性。
对于化疗的患者是否需要营养支持，目前的研究结果不尽一致，水平也参差不齐，综合目前各类研究，短期的营养支持并不能降低放化疗患者的并发症的发生率及死亡率。营养支持与化疗无外乎要解决两个问题:营养支持能否减轻化疗的不良反应，营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长生存期。目前虽然有小样本的临床研究探讨化疗期间进行营养支持的作用，但是因为样本量较小、化疗方案不一、化疗时机及营养支持时机和方案不一等原因，并未发现化疗患者进行常规营养支持可以提高疗效、减少不良反应的发生。营养支持对于化疗患者的作用有待多中心、大样本、设计严谨的RCT研究来论证。
抗氧化剂如VitE、C等因能保护细胞免受氧自由基的损害而被认为是有益的，常添加至营养制剂中。事实上，在许多情况下氧自由基是有益的。氧自由基是多型核淋巴细胞和一些吞噬细胞杀灭细菌的必须因子，也是细胞分化的刺激剂，参与调解细胞分化及脂质过氧化的终结者。也有一些研究表明单个高水平的抗氧化剂有可能造成细胞损伤，因此抗氧化剂的真正作用、安全剂量、与其他营养素及化疗药物之间的相互作用有待进一步明确。
任何有效的抗肿瘤治疗几乎总是伴随着生活质量的改善、体重的增加和肿瘤相关症状的改善，其直接结果就是营养状态的改善；另一方面，良好的营养状态是保证手术和放化疗顺利进行和提高疗效的前提，因此抗肿瘤治疗和营养支持在恶性肿瘤的治疗中是相辅相成的。营养支持虽然不能降低肿瘤患者的死亡率，明显提高化疗的疗效，但可以改善患者的营养状况，减少治疗相关性体重下降，减少蛋白质的消耗，缩短住院时间，减少近期再入院率，提高生活质量。
因此，通过营养筛查和评估，对肿瘤治疗期间的患者进行合理适当的营养支持是肿瘤治疗中不可或缺的一部分，对改善肿瘤患者的生活质量、提高疗效、减少不良反应具有重要意义。
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