本文是一篇医学论文，笔者经过研究，得出以下结论：计算机辅助认知康复显著提高 TBI 和脑卒中患者认知功能，TBI 患者康复干预后计算力恢复优于脑卒中患者。认为 TBI 和脑卒中认知功能根据其不同的临床特点制订针对性康复策略是治疗的关键。
第 1 章 综述
1.1发生机制
TBI 和脑卒中后认知功能障碍的发生机制有所不同。从病因上看，TBI 主要是由于头部突然遭受外力导致的加速-减速性、剪切性或穿透性损伤，是一种机械性损伤[4]。常见的外伤原因有高空坠落、交通事故、跌倒等，常导致颅骨骨折、颅内出血、脑组织受压、白质和灰质变性，进而引起弥漫性轴索损伤[5-6]。与 TBI不同，脑卒中是由于脑血管突然破裂或因血管阻塞而致局部脑组织受损，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的 60%～70%。
左、右两个半球具有各自的功能特点，右侧大脑半球主要在音乐、美术、空间及视觉功能等方面起主要作用，而左侧大脑半球在语言、逻辑思维、计算功能等方面占优势，不同脑叶参与认知功能领域也有所不同，额叶负责对信息的顺序化和刺激做出分类后的整合（主管注意和注意集中、抽象概念、推理判断、概念形成、问题解决、言语）；意念的产生、概念形成、动作步骤的组织与排序、时间安排、动作的启划、判断、抽象思维、记忆、言语运动的编码、智能、情绪。顶叶负责对精细触觉、本体感觉、运动觉的接受、加工、整合，视觉、触觉、听觉输入的识别。颞叶主管记忆、联想、比较等高级神经活动有关。枕叶主管视觉信息的合成与整合，损伤后易导致视觉失认、视觉变形、偏盲等。边缘叶主要在情绪活动起整合作用。丘脑是联络站，将所有感觉信息转运到皮质，丘脑与复杂的智能加工、情绪和记忆密切相关。胼胝体是联系左、右大脑半球的纤维，负责将左运动前皮质编织的运动计划和程序传递至右半球，胼胝体损伤后可出现单侧肢体的意念运动性失用。因此，不同部位的脑损伤将引起不同的认知功能障碍的临床表现。
1.2危险因素
诱发 TBI 和脑卒中后认知功能障碍的危险因素极为复杂，但均受个体因素的影响，如年龄、受教育程度等。一般来说，患者年龄越大，受教育水平越低，越容易发生注意力、记忆力等障碍[26-27]。此外，二者还受其他危险因素的影响。
TBI 后认知功能障碍的危险因素还包括 TBI 严重程度、反复的头部创伤史、脑挫裂伤、颅内血肿、抑郁症及意识障碍持续的时间等。中度至重度 TBI 的严重程度增加，如损伤时头部遭受剧烈位移与冲击力越大，损伤后认知和/或神经元储备减少、载脂蛋白 Eɛ4 等位基因的存在、淀粉样蛋白病和其他神经退行性蛋白病等原因，会增加认知功能障碍的风险[28]。一项研究表明[29]，中度或重度TBI 是 55 岁以上成年痴呆症的危险因素，而轻度 TBI 是 65 岁以上成年痴呆症的危险因素。随着年龄的增长，轻度 TBI 可能是更重要的危险因素。反复头部创伤史如脑震荡是 TBI 后认知功能障碍的另一重要危险因素。多个运动中脑震荡是退休后运动员发生认知功能障碍的重要原因，运动员在长期高强度训练与对抗中，易多次发生运动脑震荡，部分运动员在退役后会出现认知缺陷，并且这些缺陷与先前的多次运动脑震荡之间存在关联，但其作用机制及影响程度有待进一步研究，可能与反复脑震荡后白质束局灶性异常有关[30-31]。Hart[32]等发现与普通人群相比，退役橄榄球运动员随着年龄增长更容易出现认知功能障碍（如记忆障碍、命名障碍和找词困难），其机制与对应的大脑功能区血流变化以及白质异常有关。抑郁情绪及意识障碍持续的时间等也是 TBI 后认知功能障碍的危险因素。
与 TBI 不同，脑卒中认知功能障碍相关的危险因素主要与吸烟、糖尿病、高血压和房颤等有关。房颤被认为是脑卒中后认知功能障碍的重要危险因素。年轻、受过良好教育的脑卒中患者中，合并房颤的患者表现为情节记忆和执行功能缺陷[33]。此外，血糖升高损害认知功能，Ben[34]等发现脑卒中后 2 型糖尿病合并肾功能低下与认知能力下降有关，与正常患者相比，患病风险几乎增加了 3 倍。
第 2 章 临床资料与方法
2.1 一般资料
2014 年 1 月至 2020 年 12 月吉林大学第一医院康复医学科入院治疗的 TBI和脑卒中认知功能障碍患者 320 例，其中 TBI 87 例，脑卒中 233 例。根据病变部位选择额颞顶枕叶损伤的病例 139 例（TBI 68 例，脑卒中 71 例）比较分析认知功能障碍特点；收集 MoCA 量表中不记分项瞬时记忆标记为 0~5 分，共 5 个词汇，答对一个标记 1 分，并与延迟回忆结合分析其记忆障碍的特点；并将接受计算机辅助认知功能康复干预病例 48 例（TBI 22 例，脑卒中 26 例）进行治疗前后疗效分析（见图 3.1 研究方案）。
纳入标准：①头部伴明确外伤史，经电子计算机断层扫描（ComputedTomography，CT）、MRI 等检查确诊为 TBI，且为首次损伤[46]；②符合第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[88]，首次发病，经 CT 或 MRI 确诊为脑卒中；③年龄 18-80 岁；④病程 2 周～12 个月；⑤MMSE 评分<27 分[46]；⑥生命体征平稳，意识清楚，且具有一定的意识觉醒度；⑦既往未接受过任何认知功能康复训练或服用改善认知功能药物；⑧未参与其他临床研究。
排除标准[46]：①既往有认知功能障碍或精神疾病史者；②听理解障碍或口语表达障碍不能完成评估者；③合并帕金森病、阿尔茨海默病等神经退行性疾病者；④患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；⑤伴有严重神经心理障碍、运动功能障碍、听力或视力障碍者；⑥躁动或因其他原因而无法配合认知功能评估与治疗者；⑦服用抗精神疾病类药物者。
2.2治疗方法
采用计算机辅助认知训练系统（南京智精灵教育科技有限公司，“六六脑-脑康复系统”， 脑功能认知障碍诊治系统软件 v1.0 ）进行认知功能训练，根据MMSE、MoCA 量表评估结果及患者临床表现，分析患者主要功能障碍点，遵循循序渐进原则，制订针对性认知训练方案，20 分钟/次，1 次/日，6 次/周，共 3周，对于严重的认知功能障碍患者，以简单的注意力（如注意的选择和维持）、记忆力（如瞬时记忆）训练为主，随着患者认知功能的恢复，或轻度认知功能障碍患者，进行复杂的注意力（如注意分配、注意转换训练）、记忆力（如工作记忆、长时记忆）、执行功能和思维能力等训练。
第3章 临床资料与方法....................................14
3.1一般资料................................................14
3.2治疗方法...................................................15
3.3评估方法............................................15
第4章 结 果............................................17
4.1 TBI和脑卒中认知功能障碍特点分析结果...............................17
4.2 TBI和脑卒中治疗前后疗效比较......................................21
第5章 讨 论.................................29
第 5 章 讨论
我国颅脑损伤 TBI 发病率为 55.40~64.02/10 万人[89]，轻度 TBI 患者有 10%以上存在长期认知功能障碍，中重度 TBI 患者有 66%~100%患者存在长期认知功能障碍[1-2]。研究显示中国 80%死亡及 70%残疾是由慢性疾病引起的，脑卒中是其中主要病因之一，脑卒中首次发病率高达 116~219/10 万人[90]，而脑卒中后认知功能障碍发病率为 20%~80%，32%的患者 3 年内仍遗留认知功能障碍[91]。TBI与脑卒中均可导致认知功能障碍，两者发生机制、临床表现、危险因素、预后等均存在差异，而目前依然采用脑卒中认知障碍康复方法治疗 TBI 认知功能，严重影响 TBI 认知功能恢复和预后，因此，研究两者之间的认知功能特征差异以指导康复治疗具有重要的临床价值。研究显示脑损伤后引起的认知功能障碍与阿尔茨默病（Alzheimer’s Disease，AD）的显著特点之一是可防可治[92]，早期评估、诊断及有效的干预措施是提高认知功能的重要环节。
本研究采用回顾性研究分析 TBI 与脑卒中认知功能障碍特点，结果表明 TBI患病年龄低于脑卒中，这与国内 Zhang[46]等研究结果一致，男性在 TBI 和脑卒中发病率均高于女性，符合 TBI 和脑卒中的流行病学特征[93]。TBI 组双侧脑损伤者占 72%，脑卒中组占 40%，主要是由于两者的病因不同，TBI 多由头部突然遭受外力导致加速-减速性、剪切性或穿透性损伤，是一种机械性损伤，损伤部位较多[4]；脑卒中主要因脑血管突然破裂或血管阻塞致脑组织受损，损伤部位及范围相对较局限。而左、右两个半球具有各自的功能特点，右侧大脑半球主要在音乐、美术、空间及视觉功能等方面起主要作用，左侧大脑半球在语言、逻辑思维、计算功能等方面占优势，不同脑叶参与认知功能领域也有所不同，认知功能障碍的临床表现和严重程度与大脑受损解剖部位有关，TBI 患者受损部位以额叶、颞叶、双侧损伤常见，其次是顶叶和枕叶[7]，而脑卒中主要累及大脑皮质、基底节等部位。为了比较分析 TBI 与脑卒中患者认知功能障碍特点，本研究将所有符合纳入标准的 320 例按照额颞顶枕叶等损伤部位进行筛选，TBI 组纳入 68 例，脑卒中组 71 例，根据 MMSE、MoCA 评定内容分析两组患者认知功能障碍的特征差异。
第 6 章 结论
1、额颞顶枕叶受损的 TBI 和脑卒中患者认知功能均有不同程度的下降，TBI患者整体认知功能损害较脑卒中严重，尤其是命名、延迟回忆、定向力、抽象能力明显低于脑卒中患者。
2、TBI 患者瞬时记忆能力优于脑卒中患者，延迟回忆能力低于脑卒中患者。
3、计算机辅助认知康复显著提高 TBI 和脑卒中患者认知功能，TBI 患者康复干预后计算力恢复优于脑卒中患者。认为 TBI 和脑卒中认知功能根据其不同的临床特点制订针对性康复策略是治疗的关键。
参考文献（略）