[Abstract]The status of current clinical probation teaching is not satisfactory,so it is essential to establish and perfect clinicalteaching mode based on laws and guide students to properly handle the relationship among the internship,employment andpreparation for the examination for postgraduates,reform the clinical teaching system,strengthen the training and education ofmedical ethics and quality,integrate the clinical teaching resources http://www.1daixie.com/ and make full use of clinical cases,as well as strengthen theinternship management so as to ensure the quality of teaching of clinical internship.
[Keys words]Clinical internship;Clinical teaching;Influence factors;Countermeasures
[摘要]当前临床实习教学的现状并不令人满意,有必要建立和完善有法可依的临床教学模式,引导学生正确处理实习、就业和考研关系,改革临床实习教学体制,加强医德和素质的培养与教育,整合临床教学资源,充分利用临床病例,加强实习管理,确保临床实习教学质量。
[关键词]临床实习;临床教学;影响因素;对策
临床实习是医学教育的重要环节,通过实习阶段的学习,医学生将完成理论与临床实际的真正结合,完成学生向临床医生过渡。实习教学的质量对学生毕业后能否成为一名合格的临床医师、能否实现知识和技能更新均具有举足轻重的作用。由于目前我国经济文化的快速发展,对临床医生的职业道德和医术要求越来越高,因此如何提高实习教学质量是医学教育的重要课题。随着新的医疗法律法规的出台、新就业形势的冲击、新的医学模式的要求以及社会的一些其他因素的影响,当前临床实习教学的现状并不令人满意。在此,对新形势下影响临床实习教学的主要因素及对策谈一些看法。
1影响临床实习教学的因素
1.1当前医疗环境对临床实习教学的影响
1.1.1医药卫生法律法规与临床教学法律法规脱节随着《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法律法规出台,对临床医师进行医疗活动中的资格、执业、权利、义务和法律责任都有了比较详细的法律规定,而对医学生在医疗活动中的责任尚无明确的法律条文规定。另一方面,目前的法律法规对医学生的临床工作范围尚无明确的规定,如书写的医疗文书是否具有法律效力、是否可以承担由执业医师所进行的一些诊疗性操作等[1]。而临床医疗工作是一项高风险的职业,医疗过程中每个环节都存在不安全因素,因此医院为了减少医疗事故的发生,有意识地减少了实习学生的动手机会。所以新的法律法规出台,一方面影响了临床实习教学质量,另一方面给医疗纠纷的发生留下了极大的隐患。
1.1.2医疗体制改革和医疗市场化,降低了临床实习教学工作的地位随着医疗体制改革和医疗市场化的不断深入,医院在激烈的市场竞争中,加大了医疗质量、医疗环境和服务态度上的改革,各科室采取了强化责任制,主要包括经济承包、医疗责任承包,但一般都没有教学工作承包。由于临床医师工作压力大,多数业务骨干每天超负荷工作,而且教学工作不能创收,教学待遇明显低于医疗工作,降低了临床老师带教的积极性。另外,按照现在有关的医疗法律法规,临床教学中所发生的医疗事故由教师承担,这给临床教师带来了很大压力和责任。这样医院、科室和临床医师主要重视医疗工作,而降低了临床实习教学工作的地位。
1.2新就业形势的影响
1.2.1就业形势影响了学生实习的积极性随着社会经济的发展和人事制度的进一步深化,目前医学生的就业形势不容乐观。医学生从实习开始就考虑毕业的动向问题,甚至学生一进校就提前进行就业准备,把主要精力放在学习英语上,准备毕业后考研,而对一些专业课程采取应付态度。因此学生医学基础知识不扎实,学生进入毕业实习后,因基础不牢固带来实习压力大,动手能力差。在实习阶段,多数学生认为主要任务是找工作,因此他们请假10多天,有的甚至1个多月,带教老师因为同情学生找工作的难处也不好管理。学生一旦找到合适的工作,则没有后顾之忧,放松了学习;没有找到工作的同学,则花费更长时间继续找工作,还有一部分学生灰心丧气,学习没有积极性。
1.2.2“考研”的冲击由于学生就业形势紧张,因此多数学生把“考研”作为出路。学生在学校学习期间,主要学习重点是英语和某个专业的学习,对其他课程予以应付。进入学习期间,特别是实习的中后期,学生基本上无心实习,每天只是埋头苦读,对带教老师布置的工作无积极性,能不做就不做,或请他人代做。这样很大程度上影响了实习效果。一方面,即使考上研究生,由于基础知识和基本技能不扎实,给以后的发展带来一定的影响;另一方面,多数学生结果是研究生没考上,实习工作没做好,这样学生因操作能力差而更难找工作,到了用人单位后也感觉到力不从心。
1.3新医学模式的影响
现代医学正从生物医学模式向“生物—心理—社会医学模式”转变。世界医学教育会议提出要求:“医学教育的目的是培养促进人民健康的医生。尽管在本世纪中生物医学已经获得了巨大的进展,但是这个目的在许多地方并没有得到实现。病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者,仔细的观察者,敏锐的交谈者和有效的临床医生,而不再满足于仅仅治疗某些疾病……”[2]这就要求临床医生不仅要深入认识疾病的本质,而且在解决复杂的生命问题中需要综合各学科的知识,使传统的“治疗型模式”向“预防、保健、群体和主动参与模式”的转变。而在传统的教学中,只注重传授专业知识,教学方法陈旧,学生学习处于被动思维,对教学内容的理解不透彻,学生善于死记硬背而缺乏创新思维;学生只追求生物医学的科学知识、理论和技能,忽视生物医学的伦理、社会和审美价值。进入临床实习后,学生也普遍存在片面思维、表面思维,不能透过现象看本质,不能运用所学知识对临床现象进行全面分析;学生把病人当作单纯的实习对象或“活标本”,将“病”与“人”分离,导致临床教学效果不理想。
1.4市场经济及社会负面现象的影响
由于当前我国社会还处在转型时期,经济、政治、思想等领域出现了很大的变化,特别是经济多元化的出现使人们的思想意识、价值观念等变得复杂不一。在社会主义市场经济发展的过程中,传统的重义轻利转变为新型的义利并存。另外随着市场经济的发展,医院出现了一些接受病人红包和吃请的不良现象。这些都给刚进入临床实习的学生带来了极大的负面影响。因此学生对救死扶伤,全心全意为人民服务,献身医学事业想得少,出现了重利益重自我的功德思想。实习期间不愿吃苦,不愿干脏活,眼高手低,自觉性差,不思进取。与此同时,由于学生缺乏应有的和谐人际关系的能力,不能正确处理好同学之间、学生与老师之间以及学生与患者之间的关系,这样极易导致医疗纠纷的发生。
1.5实习模式的影响
医学院校学生临床实习长期以来一直按照“一年实习,分科轮转”进行,但是临床许多疾病都有明显的季节性,如春季易发呼吸道传染病,夏季易发胃肠道疾病、冬季易发心血管疾病。这种分科轮转与发病的季节性的矛盾已经明显影响到学生对常见病、多发病的体验机会,对今后就业上岗带来极大的影响。同时,随着医疗水平的提高和预防保健知识的普及,过去的一些常见病多发病明显减少。另外,随着医学的发展,各医院之间的竞争力不断增强,各医院各学科发展不平衡,各专科越分越细,使同病种病人都集中在某个病房,而学生每个病房实习时间较短,许多学生来不及观察整个疾病过程就转科,影响了学生的实习工作,同时也造成了实习资源的浪费。
2对策
2.1建立和完善有法可依的临床教学模式
面对医药卫生法律法规与临床教学法律法规的脱节,政府有关部门应该尽快出台相关法律法规,对医学生在临床工作中的权利和义务、临床带教老师承担的责任范围以及患者的隐私权的使用范围做出详细的司法解释,这样既明确了学生的权利和义务,又保护了患者的权益,使临床实习教学有法可依,确保临床教学的顺利进行。另外,由于目前医学院校对医学生的法律知识的教育比较滞后,医学生在实习过程中往往只从医学角度考虑,缺乏必要的法律意识[3],所以医学院校和医院应加强医学生的法制教育,使医学生用卫生法律法规来约束自己,减少医疗纠纷的发生。
2.2引导学生正确处理实习、就业和考研关系
就业和考研不管是在时间上或是在精力上都相当程度上影响了学生实习。针对目前的就业形势,一方面,医学院校应该让学生了解国家对医学人才的需要情况,让他们树立正确的择业观;另一方面,学校应该组织人员了解全国各地的人才需求情况,人才交流会的时间和地点,同时学校也应该有计划地举办用人单位和毕业生的洽谈会。这样学校为用人单位和学生起到了桥梁作用,学生就能有针对性地找工作,避免了找工作的盲目性。考研不是坏事,但是学校应该加以诱导,目前我们国家考研的比例还比较小,要让学生正确地估计自己的实力,在考研问题上做出抉择。对于成绩较好适合考研的同学,要让学生合理安排实习和考研复习时间,学校和医院可以安排一些考前辅导,也可以对考研复习时间做出具体规定,比如可以在考前1~2月放假,以后再补实习。这样学生的复习时间上有一定的保障,也有利于学校和医院对实习的管理。
2.3改革临床实习教学体制
传统的教学体制已不能适应新的医学模式的转变,同时也严重地制约了新的医学模式的贯彻。要落实新的医学模式,必需进行医学教学体制的改革,培养知识技能结构合理、胜任生物—心理—社会医学模式下工作的医学人才。在课程设置上,一要注重增加人文社会科学课程,改变目前人文课程短缺的状况;二要促进医学与人文科学的有机结合,如在生理学、病理学、药理学、诊断学、临床医学、预防医学、康复医学、健康医学等课程中补充心理学、社会知识[4]。这样学生在临床实践中,自觉学习心理学与社会学的相关知识,在疾病的诊断和治疗过程中,树立“以人为本”的思想,既考虑到生物学方面的因素,也考虑心理学和社会学方面的因素,使学生的医疗水平有较大提高。
2.4加强医德和素质的培养与教育
现代医学人才必须具有高尚的思想道德品质,较强的伦理法学观念,特别是要具备对人类健康事业有高度的责任感和奉献精神。因此,在培养学生业务素质的同时,更要教会他们怎样做人,加强学生的医德医风教育,让他们在实习过程中能吃苦耐劳、全心全意为病人服务,在工作上做到一丝不苟、精益求精,做一个品格高尚、医德良好、作风严谨的医生。同时,针对医院出现的一些负面现象,医院应该严肃处理,对带教老师高标准严要求,减少这些不良风气对学生的影响。
2.5整合临床教学资源,充分利用临床病例
根据目前实习模式对实习教学的影响,一方面可以加强各学院之间优势学科的合作互补,实现不同学院学生临床实习跨院流动,以使各地区教学资源得到有效的整合利用;另一方面可以采取相对灵活的实习轮转制度,对已完成本轮的实习任务并通过考核的学生,可以提前进入下一轮,或者目前某一科病人较少,也可以先到其他科室实习。另外,在病床紧张的情况下,医院应该安排一些用于收治典型病例的教学病床,以满足临床教学需要。
2.6加强实习管理,确保临床实习教学质量
严格教学纪律及考勤制度,对缺勤超过实习时间1/4者实行重新实习制度。将实习成绩与毕业成绩挂钩,制定严格的出科考核制度,并且改革考核方法,将各单元实习内容具体化、量化。在考核时应该增加操作考试的比例,还可借助一些模拟的教学模型进行操作考核。这样学生在实习过程中感受到压力,可以激发他们学习的自觉性,制约和规范了学生的行为,确保临床实习教学质量。
参考文献:
[1]梁勇.我国医药卫生法律法规现状与临床教学面临的问题[J].中国高等医学教育,2003,(1):48-50.
[2]杨刚毅.浅谈医学学生的临床实习[J].中国医学理论与实践,2003,(2):153-154.
[3]徐玉梅,刘宪亮.关于临床教学中防范医疗纠纷思考[J].中国医学伦理学,2001,(5):10-11.
[4]张金钟.医改与医学模式转变[J].医学与哲学,2000,(5):11-13.