一、 耐多药结核的医疗费用负担及费用控制措施
耐多药结核病的治疗费用昂贵，前世界卫生组织总干事GroH lemBrantiand认为MDR TB的治疗费用是普通结核的100多倍。在美国治疗一例患者，平均花费89594美元(包括直接费用和间接费用)。Nathanson等的研究表明在菲律宾马尼拉治愈一例患者的平均花费为3400美元，而在爱沙尼亚和俄罗斯的托木斯克每位患者的治疗费用平均花费为9000-10000美元。在韩国，治疗一例患者(不包括手术患者)需要花费15856美元。耐多药结核患者具体治疗费在我国总体上还没有一个确切的数字。据估计一名耐多药结核病人24个月治疗总费用在3万元左右，是普通结核病人的130倍，若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍。在上海市肺科医院，仅以住院治疗2个月而言，平均每月费用也至少在万元以上。这对于年收入只有3，4千元的农民来说，无疑是沉重的经济负担。耐多药肺结核病费用负担重的主要原因有:治疗时间长、二线抗结核药物贵、患者治疗依从性差及愈后效果差。
目前，按照国家标准的化疗方案治疗，一个普通结核病人的治疗时间一般为6个月-8个月，耐多药结核病人治疗周期一般24个月左右，有的甚至达到犯个月或更长，是普通结核病人治疗时间的3倍-6倍。耐多药肺结核患者的治疗24个月的药品费用在2万左右，目前二线药品都是不免费的，这就给患者带来了极大的经济负担。很多患者由于经济困难，中途停止治疗或不规则治疗(如减少药品购买的种类)，从而导致对二线抗结核药物的耐药。由于耐‘多药肺结核患者的治疗时间长、用药种类多、费用昂贵以及药品的不良反应等原因，导致患者的服药依从性差。在李华平等人的研究中提到，只有19.1%的耐多药肺结核患者的治疗依从性较好，说明绝大部分耐多药肺结核患者的治疗依从性都很差。在50多个报告了耐药结核病例的国家中，仅有约3%的耐多药结核病例能够按照世界卫生组织标准接受治疗，更多的耐多药结核患者在公立或私营机构接受不正规的治疗和管理。而治疗不规范是导致结核患者广泛耐药的重要原因。
当前我国普通结核患者治愈率已超过90%，而耐多药结核患者治愈率目前仅为50%-60%。很多年龄较大的耐多药结核患者因缺乏信心而停止治疗疾病，这就形成了一个恶性循环。一方面患者的治愈率低，导致患者治疗的依从性降低，而依从性降低又会导致广泛耐药和治疗失败。文献综述发现降低耐多药肺结核患者疾病负担的策略主要包括以下几个方面:1、提高耐多药结核病的诊断水平。2、制定标准治疗方案，保证抗结核药物的有效供应;3、加强患者管理，进行心理辅导提高患者治疗依从性，最终实现患者治愈率的提高。4、加强对患者经济支持(包括对二线抗结核要实施免费政策，提高医疗保险的报销水平医疗保险等)。
早发现、早治疗可以提高疾病的治愈率。尽早发现耐多药肺结核患者，实施对症治疗，能有效控制耐多药肺结核贬，从而降低患者的疾病经济负担。传统的耐多药结核的诊断方法主要依赖于临床经验，基于危险因素的暴露和结核分枝杆菌的培养，以及药物敏感性试验结果。然而，这一过程需要花费两个月甚至更长的时间，诊断时间的延迟使患者得不到尽早的治疗，从而增加了患者的发病率和病死率，还有可能会引起MDR-TB在社区和医务工作者中的传播。
当前，在世界卫生组织的推动下，一些国家开始着手研究各种包括表型的和分子的快速、准确检测结核分枝杆菌耐药性的方法。在最新的快速表型诊断方法中，微菌落方法的相对成本较低。此种方法直接利用痰标本检测耐药性，一些早期的研究己经表明其与对照比例法的诊断率一样，可以准确地检测MDR-TB，并且能在1周内得到结果。这将大大加快患者的诊断时间，对确诊的患者进行及时对症治疗，降低患者的经济负担和减少疾病的传播。
目前，耐多药结核的治疗还很不规范，既贻误疾病治疗的时机，也给患者带来了更重的疾病经济负担，急需制定合理的耐多药结核的治疗方案。根据WHO的指南建议，耐多药结核患者治疗时注射药物至少使用6个月，痰培养转阴后必须至少坚持治疗18个月，总疗程应在21个月以上，痰菌仍阳性应延长强化期直至痰菌阴转。对于MDR-TB的治疗要强调个体化疗方案，并根据病情的不同需要调整用药方法。MDR-TB的治疗用药方案是依赖于对大多数患者有效的二线药物，以及氟喳诺酮类药物和注射用药物(如阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素等)。应用药物治疗有几项原则:加大用药力度，用多种药物并到患者最大耐受剂量，从而达到最好的治疗效果;保证患者的治疗周期，大多数患者治疗时间要持续2年;要根据药物敏感性试验结果制订并及时调整用药方案，方案中至少包含4-5种药物以保证无论何时都可以有效地控制病情;另外应用MDR-TB患者早期治疗很少会用到的药物(如卷曲霉素)对氨基水杨酸和环丝氨酸等。详细治疗方案的制定方法在世界卫生组织2008年出版的《耐多药结核病规划管理指南2008年紧急修订版》中都有规定。
二、 目前针对结核病患者的补偿政策
目前我国针对耐多药结核的补偿形式主要有三种，参加社会医疗保险的，享受普通疾病的报销政策，通常只是住院费用可以得到补偿;有的社会医疗保险将结核病纳入门诊慢性疾病管理，每年都给予一定额度的补偿，不过没有针对耐多药的特殊报销政策;在全球基金和盖茨基金项目等的资助下，黑龙江、湖南等地对部分耐多药肺结核患者实行了免费治疗。有的地区还将二线抗结核药品纳入当地医疗保险的特殊病种报销范围，但是由于患者的疾病负担比较重，政府能够提供的保险额度毕竟有限，大多数患者的疾病负担依然很重。所以在下一步工作中政府还要进一步加大投入，同时争取各种渠道来源的经费，如慈善事业、社会捐助，最大程度的降低患者的经济负担。
本研究根据全国各省耐药肺结核基线调查数据、结核病控制工作水平、地理分布、社会经济条件，选取我国东中西部三个地级市江苏省连云港市、河南省开封市、内蒙古呼和浩特市作为研究现场，研究耐多药肺结核患者的医疗费用负担及补偿现状，为政府制定耐多药肺结核病防治政策提供现实依据。同时，根据耐多药肺结核患者医疗费用和补偿情况，提出可行性的减轻患者医疗费用负担的补偿措施。
资料来源与方法.................. 16-20
结果.................. 20-44
讨论 ..................44-54
结论和政策建议.................. 54-57
结论
耐多药肺结核患者的疾病经济负担十分严重，但补偿比例过低，需要提高医疗费用报销比例以降低患者的疾病经济负担。根据目前医疗保险报销的实际情况，结合本研究中各地对患者医疗费用及补偿情况，将耐多药肺结核纳入特殊疾病管理的同时，建议制定一个新的费用补偿模式，把患者的医疗费用及有关的间接费用都纳入补偿范围。同时简化患者的程序，提高患者实际收益水平。在制定报销政策时，先要对耐多药结核病的治疗制定一个单病种的项目服务包，再根据目前保险费用的主要支付方式的特点确定如何支付。这个服务包应当包括能够治愈耐多药肺结核患者在住院和门诊期间的所有合理医疗费用支出，其支付内容应当包括检查、用药及药物不良反应的处理等。服务包中的医疗费用由个人和当地医疗保险部门共同承担。个人承担部分，根据耐多药结核病医疗费用的实际和当地的经济发展水平，制定一个自付比例和最高自付额度。根据本研究的结果，可以建议患者自付比例为10%(即患者的自负费用在3000-4000元)，最高自付额度可以依据当地的经济状况制定。
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