第 1 章 绪论
1.1 研究背景及意义
1.1.1 研究背景
绩效工资制度是解决工作效率低下的有效方法，没有绩效考核就会变成平均主义，“大锅饭”式的薪酬体系只会让员工好逸恶劳，最终影响组织的健康发展。2019 年 3 月国务院办公厅下发了关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，目的之一就是要完善医务人员的绩效分配机制，意见要求医院既要顾当下也要着眼于未来。医务人员是医院得以运行的根本，提升考核的针对性与精确度是完善医务人员绩效考核制度的重要措施，以此才能从根本上促使医院回归社会公益性。
近年来，“看病难、看病贵”等问题不断凸显，杨文医生被砍事件就是该问题的典型表现。为了解决普通家庭“看病难、看病贵”的问题，政府一直致力于推动医疗改革，这推动了我国医疗卫生事业的发展，对于普通老百姓而言收益良多；但是，如果从医院经营的角度而言，破解“看病难、看病贵”问题，这就对医院在管理方面提出了更高的要求，特别是在 17 年全面取消药品加成后，对医院的收入产生了不小的影响，也影响了医务人员的收入。然而，医院要发展，医务人员也要生活，在此背景下公立医院越来越重视对成本的管控，对医院职工的绩效考核机制也越来越重视。
1.1 研究背景及意义
1.1.1 研究背景
绩效工资制度是解决工作效率低下的有效方法，没有绩效考核就会变成平均主义，“大锅饭”式的薪酬体系只会让员工好逸恶劳，最终影响组织的健康发展。2019 年 3 月国务院办公厅下发了关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，目的之一就是要完善医务人员的绩效分配机制，意见要求医院既要顾当下也要着眼于未来。医务人员是医院得以运行的根本，提升考核的针对性与精确度是完善医务人员绩效考核制度的重要措施，以此才能从根本上促使医院回归社会公益性。
近年来，“看病难、看病贵”等问题不断凸显，杨文医生被砍事件就是该问题的典型表现。为了解决普通家庭“看病难、看病贵”的问题，政府一直致力于推动医疗改革，这推动了我国医疗卫生事业的发展，对于普通老百姓而言收益良多；但是，如果从医院经营的角度而言，破解“看病难、看病贵”问题，这就对医院在管理方面提出了更高的要求，特别是在 17 年全面取消药品加成后，对医院的收入产生了不小的影响，也影响了医务人员的收入。然而，医院要发展，医务人员也要生活，在此背景下公立医院越来越重视对成本的管控，对医院职工的绩效考核机制也越来越重视。
本文的 A 医院是一所集医疗、预防保健、教学科研为一体的国家二级甲等综合医院,其医技科室包括功能科、检验科、放射科等。医院现有在职职工 384人（在编 184 人，临聘 200 人），其中卫生专业技术人 322 人中，高级职称 21人，中级职称 73 人，初级职称 209 人，其他 19 人，工勤人员 28 人。由于 A 医院位于西南地区某小县城，辖区人口数量仅有 20.8 万人，经济发展水平落后，这些因素都限制了该医院的经济收入，导致其管理落后，进而从医院整体绩效分配到医技科室内部二次分配也存在诸多不合理之处。
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1.2 国内外研究现状
本文将国内外文献综述分解为四大部分，分别是医院成本核算文献综述、估时作业成本法、估时作业成本法在医院成本核算应用的综述以及文献述评。
1.2 国内外研究现状
本文将国内外文献综述分解为四大部分，分别是医院成本核算文献综述、估时作业成本法、估时作业成本法在医院成本核算应用的综述以及文献述评。
1.2.1 医院成本核算研究
本方案的设计是基于成本核算完成的，医技科室成本核算与医院成本核算一脉相承，既独立而又相互联系，而医院的成本核算与一般企业的成本核算又有诸多不同之处。
1.2.1.1 国外相关文献研究
在国外，医疗成本核算逐步形成于上世纪 50 年代，由于医疗行业的研究重点依然集中在与医疗相关的领域，因此早期的医疗机构成本核算主要套用企业成本核算方法，核算方法简单、粗糙，对间接费用的分配则采用阶梯分配。对于医疗行业来说，这无异于从无到有的突破，尽管早期成本核算方法存在不足，同时由于当时医疗作业复杂度低，因此在一开始的确解决了医疗组织成本核算的问题。
随着人类技术的发展，医疗行业也迎来了自我的长足进步，疾病不断被发现、细化，诊疗手段不断创新，差异化治疗成为潮流，医疗行业的独特性显现出来，这使得早期的成本核算方法无法真实反映患者的治疗成本。在这样的大背景下，如果医疗机构仍只是简单的套用企业成本核算，那么必然成为医疗行业发展的短板。为了真实反映医疗成本，人们开始探索适合医疗行业的成本核算方法。
1973 年，Larry Ｋ．Macdonald 博士等提出了患者成本法，目的在于获取真实的医疗项目服务成本信息。在充分考虑医疗行业的特点后，该方法以患者为成本核算对象，出于简便计算的考虑，Larry 博士将机构成本和人力成本作为全部成本，并以“生产能力”作为分配依据将其分配至患者，进而得出医疗项目的成本信息[2]。
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第 2 章 关键概念与理论基础
本方案的设计是基于成本核算完成的，医技科室成本核算与医院成本核算一脉相承，既独立而又相互联系，而医院的成本核算与一般企业的成本核算又有诸多不同之处。
1.2.1.1 国外相关文献研究
在国外，医疗成本核算逐步形成于上世纪 50 年代，由于医疗行业的研究重点依然集中在与医疗相关的领域，因此早期的医疗机构成本核算主要套用企业成本核算方法，核算方法简单、粗糙，对间接费用的分配则采用阶梯分配。对于医疗行业来说，这无异于从无到有的突破，尽管早期成本核算方法存在不足，同时由于当时医疗作业复杂度低，因此在一开始的确解决了医疗组织成本核算的问题。
随着人类技术的发展，医疗行业也迎来了自我的长足进步，疾病不断被发现、细化，诊疗手段不断创新，差异化治疗成为潮流，医疗行业的独特性显现出来，这使得早期的成本核算方法无法真实反映患者的治疗成本。在这样的大背景下，如果医疗机构仍只是简单的套用企业成本核算，那么必然成为医疗行业发展的短板。为了真实反映医疗成本，人们开始探索适合医疗行业的成本核算方法。
1973 年，Larry Ｋ．Macdonald 博士等提出了患者成本法，目的在于获取真实的医疗项目服务成本信息。在充分考虑医疗行业的特点后，该方法以患者为成本核算对象，出于简便计算的考虑，Larry 博士将机构成本和人力成本作为全部成本，并以“生产能力”作为分配依据将其分配至患者，进而得出医疗项目的成本信息[2]。
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第 2 章 关键概念与理论基础
2.1 估时作业成本法(TDABC)
2.1.1 估时作业成本法的概念及原理
估时作业成本法(Time-Driven Activity-Based Costing，简称 TDABC)是卡普兰和史蒂芬·安德森于 2004 年提出的，是一种以估计的工作时间为“Driven”的作业成本法，其目的是解决传统作业成本法实施过程繁琐、成本高昂等问题，是一种创新的成本管理方法。估时作业成本法继承了传统作业成本法“产品消耗作业，作业消耗资源”这一核心思想，以作业时间作为唯一驱动因素，基于单位作业产能消耗将资源成本分配到成本对象，核算最终成本。该方法改正了作业成本法的不足之处，提高了企业对作业流程的认识，将企业的闲置产能成本数据化，帮助企业提高资源使用效率。
2.1.2 估时作业成本法相关概念
2.1.2.1 生产能力
生产能力是指企业在现有生产条件一定的情况下，在固定时间内所能提供的生产总和。对于企业来说，生产能力决定了产品产量。当作业时间一定时，技术先进性、工艺复杂度、劳动者熟练度都会影响企业的生产能力。现实生产中，人员需要必要的休息，设备需要一定的维护，因此企业的生产能力不可能被完全使用，据此把企业的生产能力划分为理论产能、有效产能和闲置产能。
有效产能指员工、设备真正用于生产的时间，从理论产能中扣除不可避免的浪费即是有效产能。该数值确定有两种方式，其一是由专业人员进行百分比估计，其二则是建立模型进行测算。
闲置产能是指在生产过程中确已消耗，但未能实现生产价值转换的部分，并且闲置产能是有效产能的一部分，借此可以用来评价企业的有效产能利用率。闲置产能的提出使得估时作业成本法更具有管理导向，这也是估时作业成本法相对于传统作业成本法的一大突破。
2.1.1 估时作业成本法的概念及原理
估时作业成本法(Time-Driven Activity-Based Costing，简称 TDABC)是卡普兰和史蒂芬·安德森于 2004 年提出的，是一种以估计的工作时间为“Driven”的作业成本法，其目的是解决传统作业成本法实施过程繁琐、成本高昂等问题，是一种创新的成本管理方法。估时作业成本法继承了传统作业成本法“产品消耗作业，作业消耗资源”这一核心思想，以作业时间作为唯一驱动因素，基于单位作业产能消耗将资源成本分配到成本对象，核算最终成本。该方法改正了作业成本法的不足之处，提高了企业对作业流程的认识，将企业的闲置产能成本数据化，帮助企业提高资源使用效率。
2.1.2 估时作业成本法相关概念
2.1.2.1 生产能力
生产能力是指企业在现有生产条件一定的情况下，在固定时间内所能提供的生产总和。对于企业来说，生产能力决定了产品产量。当作业时间一定时，技术先进性、工艺复杂度、劳动者熟练度都会影响企业的生产能力。现实生产中，人员需要必要的休息，设备需要一定的维护，因此企业的生产能力不可能被完全使用，据此把企业的生产能力划分为理论产能、有效产能和闲置产能。
有效产能指员工、设备真正用于生产的时间，从理论产能中扣除不可避免的浪费即是有效产能。该数值确定有两种方式，其一是由专业人员进行百分比估计，其二则是建立模型进行测算。
闲置产能是指在生产过程中确已消耗，但未能实现生产价值转换的部分，并且闲置产能是有效产能的一部分，借此可以用来评价企业的有效产能利用率。闲置产能的提出使得估时作业成本法更具有管理导向，这也是估时作业成本法相对于传统作业成本法的一大突破。
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2.2 RBRVS 理论
为应对医疗行业收费混乱的局面，上世纪 80 年代末，美国开始在这方面进行改革，最终，以哈佛大学萧庆伦博士为代表的研究小组提出了 RBRVS。RBRVS（Resource-Based Relative value scale）是一种以资源消耗为基础的相对价值体系，其核心观点是预估医务人员对患者进行治疗及提供医疗服务的整体过程中消耗资源的成本费用；其实质是一个定价过程，具体做法是通过比较服务项目中投入的各类资源要素成本的高低来确定每次服务的劳务价值，并根据各部门的服务量确定 RBRVS 积分。
2017 版美国 AMA《Medicare RBRVS-The Physicians’ Guide》认为“医疗服务资源成本” 主要集中在三个方面。一是医师的总工作量（TW），包括工作时间和劳动强度（劳动强度包括 3 个不同层次：脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承担风险的压力）；二是开业成本（PC），包括医师的医疗事故责任保险；三是分期偿还医师所受专业培训的机会成本（AST）[41]。
RBRVS 以医务人员在医疗过程中消耗的资源和付出的成本为基础，通过核算所消耗资源的相对价值来核算工作量绩效。其核算过程大致可分为三步：1）分解服务项目和医疗行为。基于医疗项目和医疗行为，将医务人员工作量绩效分解为判读费和执行费；2）绩效核算比例的确定。分析医生的日常资源消耗和成本，利用公式模型计算得出每项医疗服务项目的相对值，然后根据绩效总量赋值得出每项医疗服务项目的绩效金额；3）工作量绩效核算。工作量绩效的测算与医疗服务项目成本和科室可控成本息息相关，工作量绩效就等于医疗服务项目投入应得的绩效额减去可控成本。
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2.2 RBRVS 理论
为应对医疗行业收费混乱的局面，上世纪 80 年代末，美国开始在这方面进行改革，最终，以哈佛大学萧庆伦博士为代表的研究小组提出了 RBRVS。RBRVS（Resource-Based Relative value scale）是一种以资源消耗为基础的相对价值体系，其核心观点是预估医务人员对患者进行治疗及提供医疗服务的整体过程中消耗资源的成本费用；其实质是一个定价过程，具体做法是通过比较服务项目中投入的各类资源要素成本的高低来确定每次服务的劳务价值，并根据各部门的服务量确定 RBRVS 积分。
2017 版美国 AMA《Medicare RBRVS-The Physicians’ Guide》认为“医疗服务资源成本” 主要集中在三个方面。一是医师的总工作量（TW），包括工作时间和劳动强度（劳动强度包括 3 个不同层次：脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承担风险的压力）；二是开业成本（PC），包括医师的医疗事故责任保险；三是分期偿还医师所受专业培训的机会成本（AST）[41]。
RBRVS 以医务人员在医疗过程中消耗的资源和付出的成本为基础，通过核算所消耗资源的相对价值来核算工作量绩效。其核算过程大致可分为三步：1）分解服务项目和医疗行为。基于医疗项目和医疗行为，将医务人员工作量绩效分解为判读费和执行费；2）绩效核算比例的确定。分析医生的日常资源消耗和成本，利用公式模型计算得出每项医疗服务项目的相对值，然后根据绩效总量赋值得出每项医疗服务项目的绩效金额；3）工作量绩效核算。工作量绩效的测算与医疗服务项目成本和科室可控成本息息相关，工作量绩效就等于医疗服务项目投入应得的绩效额减去可控成本。
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3.1 A 医院医技科室基本情况.......................... 24
3.2 A 医院医技科室成本核算及绩效核算现状......................... 24
第 4 章 A 医院医技科室个人绩效管理制度改进设计.......................... 29
4.1 A 医院医技科室个人绩效制度改进势在必行....................... 29
4.2 基于 TDABC 的个人绩效制度改进原理............................. 29
第 5 章 A 医院医技科室个人绩效管理制度的实施............................ 41
5.1 核算目标的选择................................. 41
5.1.1 目标科室的选择......................... 41
5.1.2 目标人员的选择................................ 42
第 5 章 A 医院医技科室个人绩效管理制度的实施
5.1 核算目标的选择
核算目标的选择包含两层意思，其一是目标科室与目标人员的选择，其二是选择的顺序。科室重要性决定了该科室人员的重要程度，因此优先选择目标科室，再选择目标人员。
5.1.1 目标科室的选择
本文所设计的个人绩效制度仅针对A医院医技科室绩效分配中具有显著缺陷的个人工作量绩效分配制度。而在医疗机构中，医疗辅助类科室和行政后勤类科室不直接提供医疗服务，也就不存在工作量这一说法，因此可以首先排除这两类科室，即可选择的目标科室为临床类科室或者医技类科室。在进行科室选择时，还要考虑以下几点：
（1）科室的重要性。
科室的重要性越高意味着其对医院的贡献也就越大，也意味着其越需要一个合理的绩效制度来激励科室人员有效工作。同时，越重要的科室也具有更大研究价值，研究结果也更有说服力，有助于新制度的推广运用。
（2）业务流程复杂性。
业务流程越复杂意味着成本归集与分配也就越复杂。由于手术对象个体的差异对手术的实施以及术后效果的影响很大，所以在医技科室中手术科室的复杂性最高，而其他医技科室的业务流程就比较简单，并且作业顺序也相对固定。
（3）成本数据的准确性
A 医院医技科室中的岗位可分为医生与护士，如果二者共同使用的资料越少，那么二者的成本核算就越准确，个人成本的计算也就越准确，最后个人绩效奖金的核算也会更准确。
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第 6 章 结论、建议与展望
6.1 全文总结
绩效工资制度是解决低效率问题的有效方法，没有绩效考核就会回到“大锅饭”。然而，没有量化考核的基础，绩效制度就没有可操作性；没有科学的工具来进行衡量，这样的医院分配机制也是低层次的。本文以 A 县医院医技科室为研究对象，对医院医技科室现行的个人绩效核算方法及问题进行研究分析，提出引入估时作业成本法来改进 A 医院医技科室的个人工作量绩效核算；并且通过 A 医院功能科室个人工作量绩效核算结果发现，基于估时作业成本法的个人绩效核算制度使医院的绩效制度更完善、合理。
首先，通过将基于原方法个人绩效与基于估时作业成本法的个人绩效结果进行对比，可以发现前者较为简单粗糙，后者则真实的反映出医师的付出。原方法下的个人绩效忽视了不同作业的技术难度存在差异；而基于估时作业成本法的个人绩效核算方法则兼顾了作业时间与资源使用量，量化了医师的劳动付出，体现了医师的服务数量与作业难度。
其次，通过追加基于时间与基于成本的个人绩效核算的对比，可以发现基于成本的个人绩效核算能更加细节的反应个人的工作强度。在时间与成本并行的两种方式下，时间其实是成本的笼统概括，时间无法分辨直接成本和间接成本给不同项目造成的细微差别。而基于估时作业成本法的个人绩效制度则通过大量间接费用随单位时间产能成本进行分配的方式兼顾了时间要素，并且项目成本包含间接成本、一般直接成本与特殊直接成本。因此，基于估时作业成本法的个人绩效核算制度更加全面、细节的体现了医师的付出。
6.1 全文总结
绩效工资制度是解决低效率问题的有效方法，没有绩效考核就会回到“大锅饭”。然而，没有量化考核的基础，绩效制度就没有可操作性；没有科学的工具来进行衡量，这样的医院分配机制也是低层次的。本文以 A 县医院医技科室为研究对象，对医院医技科室现行的个人绩效核算方法及问题进行研究分析，提出引入估时作业成本法来改进 A 医院医技科室的个人工作量绩效核算；并且通过 A 医院功能科室个人工作量绩效核算结果发现，基于估时作业成本法的个人绩效核算制度使医院的绩效制度更完善、合理。
首先，通过将基于原方法个人绩效与基于估时作业成本法的个人绩效结果进行对比，可以发现前者较为简单粗糙，后者则真实的反映出医师的付出。原方法下的个人绩效忽视了不同作业的技术难度存在差异；而基于估时作业成本法的个人绩效核算方法则兼顾了作业时间与资源使用量，量化了医师的劳动付出，体现了医师的服务数量与作业难度。
其次，通过追加基于时间与基于成本的个人绩效核算的对比，可以发现基于成本的个人绩效核算能更加细节的反应个人的工作强度。在时间与成本并行的两种方式下，时间其实是成本的笼统概括，时间无法分辨直接成本和间接成本给不同项目造成的细微差别。而基于估时作业成本法的个人绩效制度则通过大量间接费用随单位时间产能成本进行分配的方式兼顾了时间要素，并且项目成本包含间接成本、一般直接成本与特殊直接成本。因此，基于估时作业成本法的个人绩效核算制度更加全面、细节的体现了医师的付出。
最后，在讨论优化方案的有效性时，基于模拟数据发现可能会出现部分或全部个人绩效核算结果与工作时间不匹配的情况，但这并不意味着本方案就失效。本文对该现象提出的解决方法是首先计算直接成本占总成本比例以评估是否满足估时作业成本法的使用条件。其次基于实际作业，由专业人士评估各作业使用直接成本的流程或材料是否存在价值以及是否具有相应的操作难度，以评估直接成本对作业的影响，进而评估直接成本对绩效核算的影响，以此判断优化方案是否有效。
参考文献（略）
参考文献（略）