本文是一篇会计论文，本文在《管理办法》《行政事业单位内部控制规范》的科学指引下，以量化内控评价为主导，将控制对象从经济活动延伸至被评价单位全部业务活动和内部权力运行上，建立公立医院内控评价体系，并以S公立医院为案例对象验证其有效性，并针对评价结果对内控薄弱之处提出对策建议。
1绪论
1.1研究背景与意义
1.1.1选题背景
随着我国经济的蓬勃发展，国民生活水平与医疗水平不断攀升。2019年全国卫生总费用预计达65195.9亿元，占GDP百分比为6.6%，同比增加10.27%。而公立医院作为面向广大人民群众的非营利性机构，在我国医疗服务体系中发挥了重要作用。但随着我国医疗卫生事业改革进程的不断深入，民营医院数量迅速增加，民营医院占比医院总数从2009年的30.75%，到2019年增加至65.27%。我国公立医院面临的市场压力激增，如何提高自身的风险意识，构建并完善公立医院内控体系就显得尤为重要。
因此，为达到建立健全公立医院内控制度、规范与科学评价内控建设有效性的目的，2006年卫生部印发《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》，2014年《行政事业单位内部控制规范（试行）》在各级行政事业单位试行。2020年底，国家卫健委与中医药管理局共同印发《公立医院内部控制管理办法》（下文简称《管理办法》），都将内控建设与评价提升至法律层面的必要工作。
现阶段我国大部分公立医院目前虽然已经建立起了一套内部控制制度，经营管理水平与内控规范程度也逐步提升。但从种种现状可得知并非所有建立内部控制体系的公立医院都能有效落实执行，公立医院的内部控制科学设计与有效执行都是最终影响内控有效性的重要因素，因此公立医院内部控制评价研究工作的重要性愈加凸显。
而针对公立医院的《管理办法》虽然对内部控制建设具有指导意义，但没有具体给出统一的内控评价标准与方法，仍无法满足公立医院内部控制评价体系建设的需求，因此建立一套完整有效的公立医院内部控制评价体系的任务刻不容缓。
1.2研究方法、框架
1.2.1研究方法
本文依据研究内容，综合考虑科学性与可行性，综合运用以下研究方法：
（1）文献调研法
本文对国内外公立医院内部控制的相关文献进行研读，总结归纳公立医院内部控制评价研究的成果与不足之处。再以国内公立医院内控相关政策文件为参考，探讨挖掘公立医院不同层面中内部控制的重要风险点，进行评价指标筛选，构建公立医院内部控制指标体系。
（2）AHP-模糊综合评价法
本文选择层次分析法与模糊评价法相结合的研究方法。先采取层次分析法得出内控评价体系不同层面指标的权重，再通过模糊评价法将案例医院内部控制有效性的评价结果构建成模糊矩阵，量化分析得出最终各个模块内部控制的评分。
（3）案例研究法
本文以省内标杆公立医院S医院作为案例研究对象，将构建的内控指标体系运用于案例医院，综合运用调查问卷、实地调查、个人访谈等多种方法结合，对于内控评价结果进行深入分析，并提出具有操作性的改进建议。
2文献综述
2.1内部控制理论研究
2.1.1内部控制定义研究
内部控制概念的起源学术界众说纷纭，早在公元前4000年，就已经存在内部控制的实践活动。但是第一个被广泛接受的内部控制定义来自于1949年美国会计师协会审计程序委员发布的《内部控制：系统协调的要素及其对管理部门和独立公共会计师的重要性》。而在1958年该委员会又将内部控制定义重新划分为：内部会计控制和内部管理控制。
1992年COSO委员会发布《内部控制——整合框架》，又称COSO报告。该报告提出：内部控制是由主体的董事会、管理层和其他员工实施的，旨在为经营的效率和有效性、财务报告的可靠性、遵循适用的法律法规等目标的实现提供合理保证的过程。由COSO报告提出的内部控制定义与框架在业内备受推崇，已成为世界通行的内部控制权威标准。我国《企业内部控制基本规范》、《行政事业单位内部控制规范》中的内部控制定义也是在此基础上提出。
而在计算机技术的普及下，学者们开始探讨信息化进程下的内部控制内涵。Carmichael[1]（1970）认为内部控制是信息处理系统的组成部分，构建内部控制系统是实现组织中更高层次目标的控制手段。Simons[2]（1987）信息系统中的内部控制应根据公司业务战略进行调整。杨雄胜[3]（2011）提出在计算机环境下，内部控制将与风险管理密不可分，并做出信息系统基础下内部控制框架性定义。国内外学者多角度的研究丰富了内部控制的理论体系。
2.2公立医院内部控制研究
2.2.1国外公立医院内部控制研究
在众多先进国家中，美国关于公立医院内部控制研究开始较早，世界上首部《医院法》也是在美国诞生，本文以美国为例介绍公立医院内部控制发展的历程。美国公立医院的起源18世纪，而公立医院的内部控制研究源于20世纪80年代，总体上可以分为质量管理阶段、成本控制阶段以及战略管理阶段这3个阶段。
一是质量管理阶段，20世纪初期，公立医院的内部控制体系刚起步，美国成立了多家医院协会，并逐步完善内控制度，帮助医院进行质量管理的同时提升经济效益。1980年美国全国公立医院协会（NAPH）建立，作为公立医院的支持机构，它建立了医院超份额支付的制度，保障了低收入群体的医疗服务。1989年美国医院协会（AHA）成立，为美国近乎所有的医院提供服务与管理咨询。随后美国医院协会出版了《医院内部控制与内部审计》，建立统一的公立医院内部控制规范。
二是成本控制阶段，二十世纪七十年代，美国医院的费用迅速上涨，成本控制意识淡薄（Harris[12]，1979；Sloan[13]，1983），给政府带来较大财政压力。为了改变现状，美国先后推出疾病诊断相关组（DRGs）与预付费制（PPS），同时引入作业成本法实现成本控制（Ramsey[14]，1994；Udpa[15]，1996），通过内外变革优化内部控制，实现降本增效。
三是战略管理阶段，二十一世纪左右，内部控制理论与实务研究取得长足的进步，越来越多的先进管理理念和工具被引入医院用于风险管理与内控建设，例如：平衡计分卡（Heberer[16]，1998；Pink et al.[17]，2001；Walker[18]，2006）、和业务流程重组（Packwood et al.[19]，1998；Ho et al.[20]，1999）、内部控制评价系数（Länsiluoto and Jokipii[21]，2016；Cruz and León[22]，2017），都被众多学者检验其运用于医院改善内部控制的有效性。2001年美国医疗机构联合评审委员会首次提出失效模式及效应分析（FMEA），要求医院每年至少一次对于高频高危事件进行前瞻性风险评估，并提出可靠的风险预备方案，以降低风险的频率与影响程度。FMEA模式是美国医院内部控制评价的雏形，也是西方最具代表性的医院内部控制管理模式之一。
3 我国公立医院内部控制评价理论分析 ................................. 14
3.1 我国公立医院内部控制评价的理论基础 ...................................... 14
3.1.1 委托代理理论 ........................................... 14
3.1.2 新公共管理理论 ............................................. 14
4 我国公立医院内部控制评价存在的问题分析 ................................... 18
4.1 内部控制评价客体与方法不够细化与量化 ........................... 18
4.2 内部控制评价工作重视程度参差不齐 .................................. 18
4.3 内部控制评价与反馈机制有待加强 .................................... 19
5 公立医院内部控制评价指标体系构建 ...................... 21
5.1 指标体系构建思路 .................................... 21
5.1.1 现有评价模式比较 ........................................ 21
5.1.2 整合观下内部控制评价模式 ................................ 23
6公立医院内部控制评价体系运用—以S公立医院为例
6.1案例背景
6.1.1S公立医院概况
S公立医院是一所集医疗、教学和科研为一体的三级甲等医院。S公立医院目前下设三个院区，有47个临床医疗科研部门，98个护理单位，总占地面积约200余亩，医院现开放床位数约3000张，2020年总资产30余亿元，年总收入超50亿元，医疗收入超40亿元。
在信息化建设方面，S公立医院积极响应政府数字化转型号召，建设数据中台，领跑医疗行业数字化改革进程，创新采用去中心化的“互联网+医疗”服务新模式，打通病人就医的所有环节，完成了用药、输液、引流管评估等20个闭环管理，实现患者的线上移动就医，努力提升就医效率与病患体验。S公立医院还实现了看病流程的管理可视化，在每个环节都设计提醒，以免病人遗漏环节，保障病人的高效、安全就医。
S公立医院设院长一名，总领院内各项工作，另设有多名副院长，分管不同部门，包括：科研办公室、教学办公室、财务科、后勤服务中心、人事部、工作会等23个部门。院内财务相关工作由财务总监与财务分管院长共同领导，结合医院发展战略与方针，严格管控财务制度执行情况，监管院内各项财务相关活动，全面管控风险。S公立医院组织架构图如下图6.1所示：
7研究总结和展望
7.1研究总结
在新医改的时代背景下，建立科学有效的公立医院内控评价体系，具有帮助公立医院预防腐败，防范管控风险，提升内部治理水平的现实意义。本文在《管理办法》《行政事业单位内部控制规范》的科学指引下，以量化内控评价为主导，将控制对象从经济活动延伸至被评价单位全部业务活动和内部权力运行上，建立公立医院内控评价体系，并以S公立医院为案例对象验证其有效性，并针对评价结果对内控薄弱之处提出对策建议。通过研究得出以下研究结论：
第一，现阶段的公立医院研究成果与评价工作存在改进空间。通过实地调研与相关文献的研读，公立医院内控评价在评价模式，评价客体、评价方法与反馈机制等方面都存在不足之处，例如：评价模式贴合度低、评价客体不够细化、评价方法单一等。
第二，构建了整合观下公立医院内部控制评价体系。本文以公立医院内控评价建设相关政策与行政事业单位评价模式为基础，通过德尔菲法与专家共同选取评价指标，确定指标权重，构建了公立医院内控评价体系。该评价体系综合考量可行性与推广性，也为其他医院内控评价研究提供一定的参考价值。
第三，S公立医院个别环节内部控制存在缺陷。本文以S公立医院为案例对象，结合问卷调查法、半结构访谈以及实地调研等方法，花费数月发放41份有效问卷，进行评价体系的实践运用，最终得出S公立医院内控有效性评分为84.87分，接近等级“优秀”，可见内部控制基础相对不错。但在资产管理、费用管控、内控信息化建设等模块仍有改进空间，在后续内控建设中需要重点关注。本文也针对评价结果，结合实地调研与访谈结果，提出了具体对策建议：完善费用管控与固定资产管理相关制度，研发费用管控报销系统，推进一体化财务共享平台建设。
第四，公立医院内控评价体系运用于S公立医院验证其有效性。S公立医院原有内控评价模式是行政事业单位评价模式，并且每年内控评价得分均为“优”，且具有良好的评价反馈机制。但通过本文构建评价体系在S公立医院的实践运用，发现了原有评价模式未发现的内控薄弱之处，从侧面体现出该指标体系具有一定参考价值。
参考文献（略）