1 糖尿病饮食教育的内容
糖尿病饮食教育的核心内容在于食谱设计的方法，目前国内外使用的方法主要有传统细算法、主食固定法、食物交换份法、基于血糖指数和血糖负荷概念的食物交换份法、手测量法则5种。
1.1 传统细算法
首先根据患者的身高、体重计算出体质指数（Body MassIndex，BMI）。BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。成人的BMI正常值为18.5～23.0，>23.0属超重，25.0～30.0属肥胖，>30属极度肥胖，BMI<18.5属消瘦。然后结合每日的活动强度计算出每天所需的总热量。即每日所需总热卡=每公斤体重需摄人热卡量×标准体重；标准体重（kg）=身高（cm）-105。 而后将总热量根据三大营养素的比例进行分配，碳水化合物占50％～60％，脂肪占≤30％，蛋白质约占15％～20％。按每克碳水化合物与每克蛋白质各产生4kJ热量，每克脂肪产生9kJ热量，计算出三大营养素具体的量，然后分配到所进食的食物中。这种方法虽然精确，但抽象复杂，教育效果多不理想。
1.2 主食固定法
主食固定法是根据患者体力活动的需要，将每日三餐中的主食固定，以达到控制碳水化合物的目的。 休息静养的患者4～5两/d，轻体力和脑力劳动者5～6两/d，中等体力劳动者6～8两/d，重体力劳动者8两以上/d。
当体重保持正常、饮食形成规律后，三餐的分配量不得更改。这种方法虽然简单，但某些患者对食物重量概念模糊，仅靠大概估算或自己的喜好挑选食物，容易造成血糖波动。此外该法忽视了副食和油脂等因素的影响，产生了主食控制的情况下热量摄入和膳食平衡无法统一的不足。 目前此方法在临床上也应用不多。
1.3 食物交换份法
食物交换份法（Food Exchange List，FEL）是目前国内外医院应用最为广泛应用的饮食教育方法之一。凡能产生376.56kcal（90kJ）热量的食物即为一个“FEL”，相当于米面25g，绿叶蔬菜500g，牛奶125ml，瘦肉50g等。该方法是将食物按照来源、性质分成4大组、8小类，不同类食物所提供的能量相同；同类食物提供相同的能量，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物相近。 具体方法如下：首先计算出患者每日所需的总热量，方法同传统细算法。 然后按每90kJ为1个FEL单位，将总热量折算成所需的单位数。 接着查找食品交换表，将患者所需“单位”折算为食品及各种营养素。患者通过食物交换份表可以变换食谱，保证了饮食的多样化。但它也存在着不足：首先FEL来自西方国家，而我国食物品种多、烹饪方法多、常与家人一起进餐热量只是估算，所以食物很难用“份”来定量。其次FEL只考虑食物释放能量的多少，忽略了食物对血糖变化的影响。
1.4 基于血糖指数和血糖负荷概念的食物交换份法
血糖指数（Glycemic Index，GI）和血糖负 荷（GlycemicLoad，GL）是近年来糖尿病饮食教育中应用的重要概念。GI是指以食入50g葡萄糖的血糖升高数值作为100%，再与食入同等含50g碳水化合物的其他食物后血糖升高数值比较的结果，它表示与标准食物相比某食物升高血糖的速度和能力。 GL等于某食物的GI乘以摄人食物的实际碳水化合物的量（g）/100。 GL既考虑了食物所含碳水化合物的“质”，又兼顾食物所含碳水化合物的总量对血糖的影响，真实反映了食物的血糖应答效应。国际血糖负荷表收录了750类以上近1300种食物的GL值。相关meta分析表明：与传统或高GI饮食比较，低GI饮食使受试者的HbA1c平均降低0.4%， 临床作用与口服降糖药物相似。Amano等的试验结果也显示低GI食物有助于改善亚洲人群的血糖水平和HbAlc。国内有研究发现，在中国的膳食模式下，约92％的膳食GL由粮谷类食物提供，因此在中国糖尿病营养治疗中引入GL概念具有实际意义。
等公布了基于GL概念的食物交换份法。此后国内有多项研究证实，采用此种方法在糖尿病患者饮食治疗中可以取得较好的效果。 但是高脂肪和高蛋白质的食物GI较低，过分强调低GI可能会导致脂肪和蛋白质摄入过多。
1.5 手测量法则
加拿大糖尿病协会临床实践专家委员会推荐，在糖尿病饮食教育中使用手测量法则。主要内容为 ：碳水化合物每日摄入量的体积为自己1个拳头大小； 瘦肉每天摄入量的体积约为自己1只手掌大，厚度为小拇指厚；油每日摄入量的体积约为大拇指第1节指至指端的体积； 绿叶蔬菜每日摄入量的体积约为双手能捧起的蔬菜量。国外报道手测量法则能很好地控制某些食物量的摄入。 研究发现手测量法则能提高糖尿病患者饮食的依从性。
手测量法则也存在局限性，它无法体现糖尿病饮食中的细节，如烹饪时使用油的量最好不要用手测量法则。因为液体的容积用固体的体积来表示无法达到量化的标准。此外，手测量法则的核心是应用手掌作为“秤”来估计食物的量，在使用前必须对其进行准确性校对。
2 糖尿病饮食教育工具
2.1 食物仿真模具
食物仿真模具是餐饮业的一种广告形式，它具有立体、高视觉冲击的优点。专家们将该优点与食物交换份法相结合，将1或2份的食物做成模型，使抽象的概念具体化。在多项研究中表明，应用食物仿真模具进行糖尿病饮食教育可以活跃课堂气氛，提高患者的参与性，更易于患者掌握教育内容，效果优于传统形式。目前，应用仿真模具进行糖尿病饮食教育的方法正在国内逐步推广。
2.2 糖尿病健康教育对话图
糖尿病健康教育对话图，由5幅彩色图画组成，分别为“与糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康饮食和运动 ”“与胰岛素同在”及“妊娠糖尿病”；另包括对话卡片和1本《教育者指南》，是国际糖尿病联盟向全球推出的一个非常实用的教育工具。有研究表明，85％的教育者认为对话图的教育方式更具有互动性和吸引力，90％患者可以将对话图中的知识融入糖尿病自我护理中。96％患者教育后餐前血糖控制在正常范围。 但它对教育者的要求非常高，教育者不仅要具有广泛的专业和人文知识；同时还能用互动、启发式提问的方法教学，需要更好的沟通力、观察力和一定的心理咨询能力；互动式教育时患者可能各抒己见导致场面混乱，这要求教育者有较强的掌控力能适时引导参与者，系统地将众多话题有条理的串连起来。 健康教育对话图在全球推广虽受到肯定，但在国内使用的时间尚短，因此其使用方法和效果有待进一步探讨和评价。
2.3 计算机软件
计算机参与糖尿病饮食治疗的方法早在80年代就己出现。进入90年代以来， 国外出现了各种糖尿病治疗软件，如FOODMETERH、DLABETO等系统。分析软件可根据患者自己的生活习惯和口味选择食物并做出营养成分分析及定量，从而规范糖尿病饮食治疗。由于国内外的饮食结构有很大差异，所以这些软件并不完全适合我国患者。近年来，国内亦开发了符合我国饮食习惯的计算机软件，证实饮食软件参与糖尿病患者的饮食治疗兼顾个人的饮食习惯，真正体现了饮食治疗应具有的个体化原则，提高了饮食治疗的依从性和可操作性。但由于计算机软件的使用成本高，且对使用者的计算机和文化水平有较高的要求，因此目前国内临床上普遍未使用。
3 糖尿病饮食教育模式
集中授课、专题讲座等是目前临床工作中最常用的教育模式。通常是科室制订出标准的糖尿病健康教育内容，由责任护士根据标准内容对患者实施健康教育，这种模式费时少、操作简单，适合目前国内大部分医院的现状，且对护士的教育水平要求不高，在普及糖尿病知识方面有重大意义。
但这种模式的教育多以理论灌输为主，缺乏对理论的强化和理解，一次接受教育的人数多，效果有时并不理想。相对而言，小组教育（Group Education）以小组成员间合作学习为基础的教学形式，限制了每次教育的人数（10名左右 ），使每例患者充分参与，鼓励患者亲属及亲友参加，提高了教育效果。糖尿病患者看图对话的饮食教育就是目前临床用于饮食小组教育的模式之一。但小组教育的缺点在于不能满足患者各自对疾病知识的不同需求。个体化教育（IndividualEducation）通过评估患者的实际需求和本身的理解能力，采取个别指导教育，能动态调整教育方案，以达到最佳的教育效果，弥补了小组教育的不足。虽然这是最理想的教育模式，但这种模式需要大量的人力投入。
4 饮食教育的效果评价指标
目前国内外大多数的研究仍使用血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、体质指数（BMI）、腰围、臀围等指标的改善来评价教育的效果， 这些指标的改善是我们糖尿病教育的最终目的。除了这些指标外，许多研究者还用了患者的行为改变来评价糖尿病饮食教育的效果。Beebe等认为应将行为改变策略纳入糖尿病教育。楼青青等认为患者的行为改变是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志，所以糖尿病患者的行为改变也是衡量教育效果的指标之一。我们可以在教育前后使用自我护理行为量表对患者进行评价，判断教育的效果。国外常用的评价糖尿病自我护理行为的量表主要有：糖尿病自我护理行为量表2型糖尿病患者自我护理行为量表（Type 2 Diabetes Self-care Scale，2-SCS）、改良版糖尿病自我护理行为量表（Revised SDSCA）、糖尿病自我效能量表（Diabetes Mellitus Self-efficacy Scale，DSES）等。其中SDSCA量表具有较好的信效度，是很多专家推荐使用的首选量表之一。
参考文献
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