嗓音对于教师至关重要,但由于特殊的职业性质,导致教师群体嗓音行为具负荷重､强度大､持续时间长等特点｡不同的行业嗓音的使用程度不同,对嗓音的质量也有不同的需求,根据不同的用声程度,分为4级:1级——专业嗓音表演者,包括职业歌手､演员､播音员等,轻微的嗓音障碍也会导致严重后果,危及到个人的职业发展;2级——职业嗓音使用者,包括教师､医生､演讲者､电话接线员等职业人群,中度的嗓音困难会导致这些人员难以胜任工作;3级——非职业嗓音使用者,包括律师､商业人员､售货员等,这些人员如出现了轻度或中度的发音困难,可能会导致工作的不便,但是不会影响其胜任工作;4级——非职业嗓音使用者,包括工人､农民等重体力劳动､从事行业对嗓音无任何要求者,这些人员即使不能发声,也不会影响工作;依据职业嗓音分级,教师属于2级职业嗓音使用者,中度的嗓音障碍便会对工作造成严重的影响｡
既往针对教师嗓音以及相关危险因素的研究存在样本量小､研究方法较局限等问题;为了全面探讨诱发中､小学及幼儿园教师嗓音疾病的相关风险因素,以便采取有效措施降低教师群体嗓音疾病的发生,本研究对天津市全市中学､小学､幼儿园教师进行了嗓音疾病普查,报告如下｡
1资料与方法
1.1研究对象
研究对象为来自天津市15个区､1个县的中小学校及幼儿园的47796名教师｡调查教师的嗓音健康现状,探讨诱发幼儿园､小学及中学教师嗓音疾病的相关风险因子｡对天津市47796例中小学及幼儿园教师进行问卷调查及咽喉部､嗓音检查,对结果进行描述性统计及单因素和多因素logistic回归分析｡
多因素lo-gistic回归分析结果提示,嗓音疾病与教师性别､学区､教龄､日授课学时､班容量､教师对讲话响度的主观评估､吸烟等因素有关｡天津市中､小学及幼儿园教师嗓音疾病患病率高,应展开针对教师的咽喉嗓音健康教育和嗓音保健活动,预防嗓音疾病的发生｡
1.2研究方法
根据相关文献自行设计问卷调查表,采用预调查的方式对调查表的信度和效度进行评价,根据评定意见和调查情况对调查表的内容和结构进行调整｡问卷内容包括:行政分区､性别､教龄､学校级别(中学､小学､幼儿园)､日授课学时､班容量､教师对教室噪声级别的主观评估､教师对授课语音响度的主观评估､吸烟､饮酒､颈肩不适感､生活及工作压力､胃部不适､授课时下颌位置等15项内容｡
嗓音疾病调查组由经过统一培训的3名耳鼻喉科医师､1名言语训练师及4名护理人员组成,入校进行现场体检和问卷调查｡每位教师完成问卷调查表后,均统—采用德国XION电子喉镜进行详细的嗓音疾病相关检查,由耳鼻喉科医师记录教师的主诉､病史和嗓音疾病检查结果,依据各项疾病的诊断标准进行诊断,填写嗓音疾病检查表｡问卷调查表及嗓音疾病检查表收回后再次进行检查,剔除不合格问卷,以确保调查表的完整准确｡
1.3统计学方法
采用Epidata3.1软件录入数据,建立教师咽喉嗓音普查数据库,用SPSS19.0软件进行统计学处理｡采用一般统计描述､χ2检验､t检验､多因素logistic回归分析影响因素｡应用χ2检验对教师的性别､教龄､日授课学时､班容量､教师对教室噪音的主观评估､教师对授课语音响度的主观评估､吸烟､饮酒､压力､胃部不适､颈肩部不适､授课时下颌位置､饮食习惯等进行单因素分析｡
2结果
2.1本组教师各类嗓音疾病患病率
本次教师普查发放问卷调查表及咽喉部､嗓音检查表48000份,有效问卷47796份,有效率为99.6%,总体嗓音疾病患病率为33.82%(16153/47796)｡各类嗓音疾病患病率见表1,可见,嗓音疾病中以肥厚性声带炎､血管性声带炎､声门闭合不全､声带小结､声带息肉为主,患病率分别为19.80%､14.79%､6.64%､2.58%､1.93%｡男性教师肥厚性声带炎､血管性声带炎､声带白斑､室带代偿发音的患病率较女性教师高,而女性教师声带小结､声带息肉患病率高于男性,差异均有统计学意义(均为P<0.05)｡
2.2本组教师嗓音疾病影响因素单因素分析
(本组教师年龄20~72岁,平均38.7±8.7岁,结果显示男性教师嗓音疾病患病率(46.23%)高于女性教师(29.58%),差异有统计学意义(P<0.05)｡不同学区之间,教师嗓音疾病的患病率也不相同,环城4区教师嗓音疾病患病率最高(38.74%),市内6区教师嗓音患病率最低(32.18%),差异有统计学意义(χ2=116.439,P<0.05)｡不同学校级别之间,教师嗓音疾病患病率差异无明显统计学意义(χ2=3.583,P<0.05)｡
教龄超过40年的教师嗓音疾病患病率高(45.94%),随教龄减低,嗓音疾病的患病率依次递减,教龄小于十年的教师患病率为29.95%(χ2=192.209,P<0.05)｡随着日授课学时的增加,教师嗓音疾病的患病率也逐渐上升;随着班容量上升,嗓音疾病患病率也具有显著的上升趋势;教师对自身授课语音响度评估级别为很高的教师患病率较其他响度级别的教师高,吸烟教师嗓音疾病患病率较非吸烟教师明显增高,有饮酒嗜好的教师嗓音疾病患病率较非饮酒教师高(P<0.05)｡
此外,相对于有压力的教师,无压力的教师患病率更低,饮食习惯口味偏重的教师患病率较口味清淡及口味一般的教师高(χ2=16.832,P<0.05)｡教师对教室噪音的主观评估级别､胃部不适症状､颈肩部不适症状､下颌位置等在嗓音疾病患病率分布上无统计学意义(均为P>0.05)｡
2.3教师嗓音疾病影响因素的多因素分析结果
依据单因素分析结果,以是否罹患咽喉疾病为因变量,以性别､学区､教龄､日授课学时､班容量､教师对自身授课语音响度的主观评估､吸烟､饮酒､压力及饮食习惯引入二元logistic回归模型逐步筛选变量｡多分类变量进行亚变量处理后放入回归方程,分类变量赋值｡
进入回归模型的因素有:性别､学区､教龄､日授课学时､班容量､教师对自身授课语音响度的主观评估､吸烟｡在α=0.05的水平上,女性教师嗓音疾病是男性教师的0.619倍(P<0.001);环城4个学区､滨海新区地区教师嗓音疾病的患病率分别是市区内6个区的1.316倍及1.099倍,周边区县教师患病率最低,仅是市内6区的0.882倍(P<0.001);教龄超过40年的教师嗓音疾病患病率是教龄不足10年教师的2.372倍;相对于日授课学时低于2课时的教师,日平均授课学时长于8课时,嗓音疾病患病率可能升高至1.263倍;而班容量超过80人的教师嗓音疾病患病率是班容量低于20人教师的1.551倍(P<0.001);吸烟教师相对于不吸烟教师而言,嗓音疾病的患病率提高至1.690倍(P<0.001)｡
2.4影响因素的性别分布差异
针对男女性教师日授课学时､教龄､班容量进行独立样本t检验,结果显示男女性教师平均日授课学时分别为3.710±2.907､4.081±2.923学时;平均班容量分别为40.001±11.506､39.483±11.302人;教龄分别为19.452±10.082､16.493±8.683年,差异均有统计学意义(均为P<0.05)｡针对男､女性教师吸烟与否及授课语音响度的主观评估的卡方分析结果显示,男性教师吸烟概率(45.64%)明显高于女性教师(1.19%)(χ2=16165.614,P<0.05),男女性教师主观讲话响度偏高者分别为37.7%､40.41%,差异有统计学差异(χ2=77.733,P<0.05)｡
3讨论
导致肥厚性声带炎､声带小结､声带息肉等嗓音疾病最常见的原因也是长期的嗓音滥用､误用,导致声带原有组织结构产生持续性的组织病理改变｡目前已有大量针对教师群体嗓音情况的研究,各研究调查方法和调查重点不同,研究结果也有所区别,基于咽喉嗓音症状的问卷调查､电话随访的研究,其结果往往高于基于嗓音疾病喉镜检查结果的研究｡西班牙Julian等针对905例拉里奥哈地区教师人群的咽喉嗓音疾病的调查,采用问卷调查与电子喉镜检查相结合的研究方法,结果显示包括声带小结､声带息肉､声带充血､声带白斑等疾病在内的器质性嗓音疾病的发病率为24.8%｡
比利时的研究团队对994名教师及290名对照人员进行问卷调查及电话回访研究,结果显示教师群体中嗓音疾病的患病率达51.2%｡国内针对青岛市1069名教师嗓音情况的问卷调查结果显示其患病率为54.88%;针对长沙412名教师的类似研究显示患病率为55.8%[6];登封市一项针对6350名教师咽喉嗓音疾病的研究采用问卷调查与咽喉检查结合的方式,结果发现喉部疾病的患病率为7.51%｡虽然研究方法不同,教师嗓音疾病的患病率会存在一定差异,但是相较于非教师人群,教师人群显著增高的患病率是不容忽视的现象｡
本次针对天津市47796名中､小学及幼儿园教师的嗓音疾病普查结果显示天津市教师嗓音疾病的总体患病率为33.82%,其中以肥厚性声带炎､血管性声带炎､声门闭合不全､声带小结､声带息肉为主,患病率分别为19.83%､14.80%､6.62%､2.61%､1.92%｡血管性声带炎是由于声带固有层浅层内的血管扩张､撕裂导致的声带固有层浅层的充血或出血,与嗓音误用､滥用有密切关系｡
而文中结果显示除了性别是与教师嗓音疾病患病相关重要因素之一,学区､教龄､日授课学时､班容量､教师对授课语音响度的主观评估､吸烟等因素均与教师群体嗓音疾病的患病相关｡学区中以环城4区的患病率最高,由环城4区向周边地区嗓音疾病患病率逐渐降低,市内6区患病率最低｡这种现象可能源自教育资源､生源集中于市内6区及环城4区,重点学校､重点班在这几个学区内分布较为集中,学校间竞争压力､升学压力较大;但是相对于市内6区,环城4区教师数量少,嗓音保健宣传力度小,且缺乏专业从事嗓音疾病诊疗工作的医务人员,使得环城4区的教师在高强度的工作负荷下,缺乏对嗓音疾病的防范意识和手段,这些均可能是导致环城4区教师嗓音疾病高发的原因｡因此,平衡各个区县间的师资力量､加大对教师进行嗓音疾病预防及保健的宣传力度､完善教师嗓音疾病的医疗体系,可有效地缩小区域间教师嗓音疾病患病率的差异,并降低教师嗓音疾病的患病率｡
以往已有大量研究显示,工作负荷与嗓音疾病之间存在必然联系,从本研究结果看,天津市中､小学及幼儿园教师中,72.5%的教师日授课课时超过3小时,63.32%的教师对授课语音响度的主观评估高于中等水平,94.01%的教师授课班容量超过20人,可见嗓音负荷过重是大部分教师存在的问题｡本研究结果也显示,教师对授课语音响度的主观评估､日授课学时､班容量与嗓音疾病之间存在显著正相关关系,授课语音响度越大､日授课学时越长､班容量越大,教师罹患嗓音疾病的风险越大｡
此外,随着教龄的延长,嗓音疾病的患病率明显增加,其中教龄超过40年的教师,其嗓音疾病患病率显著升高,高达45.87%｡可见长期的高嗓音负荷是导致教师嗓音问题频发的重要因素,因此,适当减小班容量,降低授课语音响度,控制工作量等降低嗓音负荷的措施,能有效降低教师嗓音疾病的发生｡
本研究结果中,吸烟是另一诱发咽喉及嗓音疾病的重要影响因素,本组吸烟教师嗓音疾病患病率高达43.8%,这与烟雾对于声带黏膜的直接刺激有关;烟草对声带超微组织结构影响的研究显示,吸烟导致声带毛细血管血流下降,血小板聚集,从而改变血液流动性,并可使脂蛋白聚集,血红蛋白携氧能力下降,声带组织缺氧,毛细血管通透性下降,声带上皮毛细血管血栓形成,最终导致声带水肿､声带肥厚等病理改变｡
针对吸烟､饮酒对于喉部黏膜病变的研究也提示,吸烟对于声带充血､声带黏膜干燥的影响更为显著｡因此,在教师群体中进行戒烟宣传十分重要｡与以往部分研究结果不同的是,此次研究发现男性教师嗓音疾病的总体患病率(49.22%)明显高于女性教师(29.61%);声带肥厚､声带充血､声带白斑､室带代偿发音等疾病均是男性教师高发,女性教师声带小结､声带息肉患病率高于男性教师;男性教师吸烟概率明显高于女性教师,男性教师教龄较女性教师长3年左右,近一半男性教师存在吸烟等不良嗜好,尤其是长期吸烟可能是导致男性教师更易罹患声带充血､声带肥厚､声带白斑等嗓音疾病的重要因素｡
女性教师声带小结､声带息肉的患病率明显高于男性教师,这与以往的研究结果相符,但女性教师平均日授课学时较男性教师稍长,且女性教师讲话响度偏高者比例稍多于男性教师,这种差异可能是导致男､女性教师不同嗓音疾病患病率不同的原因｡
本研究中所涉及的各种与嗓音疾病相关的风险因素均来自教师问卷调查的结果,而教室内的噪音､授课语音的响度等因素很难进行数值上的具体量化,将在以后的研究中逐步完善｡本研究提示通过降低授课语音响度､减少日工作量､控制班容量､改善生活方式(如控烟酒)等措施可有利于降低教师嗓音疾病的患病率｡
参考文献(略)