第 1 章 绪论
1.1 研究背景和意义
1.1.1 研究背景
医疗改革一直是我国现代化建设进程中改革的难点和重点，是重要的民生问题，同样也影响着国家的扶贫进程。解决“看病难、看病贵、因病致贫”是多年来医改的重点。（1）虽然我国的基本医疗保障体系已经全国覆盖，但对于重大的疾患，高新技术产品和医用耗材必不可少，患者自付费用负担仍然较重。药品和医疗耗材是患者就医花费最重要的组成部分,乃至已成为国家医保支出的重要负担。（2）所以新医疗改革下医院就要在保证医疗质量不变甚至提高的前提下，最大限度降低医疗成本，减轻患者负担。2015 年国家卫计委、发改委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合下发了标题为《关于控制医院医疗费用不合理增长的若干意见》提出控制医疗费用不合理增长，药品耗材进行网上阳光采购。2017 年 7 月 15 日国家全面取消医院药品加成，破除过去的“以药养医”模式。2017 年 11 月国家发改委还提出了医用耗材的加成也要取消，彻底废除医院“以械补医”的做法。2019 年 12 月，国家彻底取消了“以械补医”的耗材加成。医疗耗材在医院的角色就从医院的盈利点转变成成本支出点。所以做好医疗耗材的精细化管理才能降低医疗机构耗材持有的成本，更好的服务于医疗活动，服务于患者。
同时，对于医疗耗材使用量居高不下的形式，在 2016 年国家卫生管理部门提出规范医务人员诊疗行为，加强对耗材，尤其是高值耗材使用的监管；同时加强医院内部的管理，降低耗材供应链环节成本；通过网上阳光采购降低采购价格。2017 年，要求控制医院医疗平均费用支出在 10%年增长以内；医疗耗材占比降低到 20%以下。2019 年，三甲医院实行绩效考核，绩效管理型发展成为医院的发展目标。2019 年，国务院发布文件（国办发 37 号）《治理高值医用耗材改革方案的通知》中，要求在医疗机构内部强化耗材的监管，严格控制医用耗材在临床上不合理使用。
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1.2 国内外研究综述
早在 19 世纪，泰勒通过观察和工人的动作和研究工作程序，改进和优化了工艺流程，提高了工人的工作效率，这是最早精细化管理的模糊概念。在 1950年代,日本的经济复苏逐渐从第二次世界大战之后,为了能够在汽车行业的竞争有时,日本的丰田学习福特生产管理模式,及其创新探索的基础上,减少废物的生产浪费材料和人工成本,称之为丰田管理模式的精细化管理模型。Jing Wang 全面系统总结了精益生产的方法，提出一种基于精益思想的管理模式，并对精细化管理进行了详细的分析[1]。之后很多行业引入精细思想。20 世纪的 80 年代“六西格玛”的管理理念于被美国摩托罗拉公司所提出，利用 DMAIC 工艺周期完善生产过程缺陷，达到提升产品质量、客户满意度的效果。21 世纪初，精细化管理理念开始被医院管理过程应用。JoriReijula 对医疗机构的精细管理服务进行了详细的研究[2]。Zoe J. Radnor 在她的文章中分析了精细化管理思想在医疗机构中的实施和应用[3]。国内对医疗物资管理的研究较晚，改革开放以来，随着社会经济发展，医疗改革深入，国内开始借鉴国外的方式进行研究。关于医用耗材的精细化管理研究主要集中在库存、医疗供应链和信息化建设三个方面。
1.2.1 关于库存管理的研究
对于应用于医疗耗材的精细化管理，国外的研究最初主要的关注点在库存的管理。Lawrence Nicolson（2004）等人在对医院耗材的库存成本进行研究时，将院内三级分销网络和外包两级分销网络进行对比，结果发现直接将医疗耗材配送到使用耗材的各个科室（即两级分销网络）节省了库存的成本，同时并没有降低医疗活动的服务质量[4]。M Bijvank(2012)等人对库存管理系统存在的问题解决提出了两种不同类型的库存模型，提高了库存的管理效率[5]。Fernandez Garcia Isabel基于数据的模型预测决策支持系统在西班牙一家中型医院药房中的药品库存管理中的实验结果，该系统为他们提供了满足临床需求所需的数量以及在不同时间段内未下订单的情况下缺货的风险[6]。Claudia（2014）等将讨论了定期补货策略与连续补货相结合的混合补货策略，避免了大量的库存，又保证了耗材的供应，降低了库存成本。并研究确定性和随机需求下的这种新的混合策略，并通过计算研究，提供了有关医院可通过使用获得的收益（成本减少，库存减少和补货数量减少）的混合策略，而不是常用的定期策略[7]。
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第 2 章 医用耗材精细化管理相关概念和理论基础
2.1 相关概念界定
2.1.1 医用耗材的概念
医疗耗材就是医疗机构在临床活动中，包括诊断、治疗、康复等，所使用的器械、设备等消耗品。目前对其分类还没有统一标准，都是医院根据经验进行自行分类。医用耗材按照医院常规使用分为低值易耗品和高值耗材。其中低值易耗品包括医用消毒剂类（如压力蒸汽灭菌化学指示卡）、注射穿刺类及医用高分子材料类（如注射器）、医用卫生材料及敷料类（如医用纱布垫）、口腔耗材类（一次性口腔包）、手术室部分常用医用耗材类（如电刀）、医技耗材类（如胶片）、麻醉耗材类（如一次性麻醉包）。高值耗材分眼科类（如人工晶体）、心胸外科类（如心包补片）、介入类（如弹簧圈）、骨科类（如人工关节）、整形外科类（如鼻假体）、手术室类（如疝气补片）、透析类（如血液灌流器）。
2.1.2 零库存管理的内涵
零库存是一种在库存管理中的优化和减少库存的理念，其并不是实际上的没有库存，而是指物品（泛指）在生产、销售、配送等环节过程中流转的状态。在生产经营活动中通过各种方式和管理模式，优化库存管理，提高库存周转，利用数学模型，依照消耗精确制定订货量，使库存保持在最理想的状态。零库存降低了流动资金的占用，降低了运营成本，有利于竞争力提高。
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2.2 相关基础理论
2.2.1 精细化管理理论
20 世纪初，《科学管理原理》一书发表，标志着世界第一本关于精细化管理的著作诞生，其作者泰勒后来被誉为科学管理之父的泰勒。他是通过对工人的动作进行长期的观察，然后减少了无用的操作，通过使用标准化的作业工具，从而达到提高生产效率。精细化管理思想成熟于日本丰田公司的管理模式，“精”、“准”、“细”、“严”是其管理模式的精髓，它是一种文化也是一种理念。（1）从“精”的角度看，主要体现在目标层面，会把事情做好，达到卓越的目标。做好质量体系管理，另外，不仅要把主要产品做好，还要做好服务并设法做得很好。（2）“准”则是准确计算。在工作方向、时间、流程中准确、及时的匹配、完成。这包括领导决策、形势判断、计划、信息传递、反馈报告、订单执行、服务等方面的准确制定。(3)“细”要求工作安排细致，具体工作内容，每个员工都能做到具体、细致的工作，包括每个战略、目标、分类细化各职责、各项制度、操作程序、会计核算等。价值重要的是要注意到，所谓的“罚款”并不是一切罚款，“罚款”主要针对关键细节，并可获得可操作性和可控制性。(4)“严”是控制偏差和误差。严格执行在一定程度上是精细化管理方案的关键。执行和控制细化。精细化管理能有效规范工作的内容、计划。精细化管理能够明确各个部门的分工，明白交叉工作的内容，在医院管理运行中，对于不同科室之间的工作效率提升有重要的意义。管理者应根据对象的情况深入调研，制定有针对性的管理战略，再具体实施过程中也应严格按照程序执行。
图 2-1 SPD 模式下医疗耗材管理物理模型
第 3 章 MR 医院耗材管理现状分析..........................17
3.1MR 医院概况....................................17
3.2 问卷设计及研究方法...............................17
第 4 章 MR 医院医用耗材管理存在问题...............................24
4.1 医院当前医疗耗材管理流程不规范.....................24
4.2 耗材供应阶段(S)管理存在问题.........................24
第 5 章 MR 医院医用耗材精细化管理改进措施....................32
5.1 基于 SPD 模式的耗材管理优化流程.......................... 32
5.2 耗材供应阶段(S)管理优化措施...............................32
第 5 章 MR 医院医用耗材精细化管理改进措施
5.1 基于 SPD 模式的耗材管理优化流程
为了改变传统的粗放化管理模式，我们可以基于 SPD 模式，通过引入信息技术平台，建立库存控制模型和互联互通的物联网对耗材实行精细化管理转变。对于院内向多个临床科室配送不及时的问题，我们可以借助智能分拣，并借助共享管理信息系统监测医用耗材的消耗，从而精准配送。这种模型的实施主要借助于信息管理及时实现的。首先，在供应商供应环节（S），借助开发的供采方共享平台进行线上处理采购，采购前，通知供应商将其三证一件等证明发送至平台上的证照资质管理系统，经过 MR 医院的采购专门人员审核通过后，才能成为医院的供应商，并且采购的数量也可以通过平台的对科室消耗的实际监督情况，通过中心仓库库存情况，自动计算汇总后，自动生成采购量，再通过平台向供应商发出采购计划。对于耗材库存的管理阶段（P），当供应商的货物送到医院中心仓库后，库管人员通过手持终端扫码设备进行验收，查看配送单对耗材一一进行核对，待核对正确后，库管人员根据耗材的分类，在对应的货架位置上扫码上架。上架后，就进入了库存计数。在推送阶段（D）可以实行多级库管理，耗材定数包（就是对于临床科室常用的某几种耗材制成小包装）和手术套包（对于手术室内特定的手术，提前组合配置好，打包配送）；引进智能扫码，对耗材进行全程追溯和耗材使用的统计监管。在网络平台的帮助下，对科室和手术室进行主动配送和定制配送。并在临床科室设置智能存储柜，对耗材进行实时消耗监管。其优化模型如图 5-1 所示：
图 5-1 基于 SPD 模式的耗材管理优化流程
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研究结论和建议
医用耗材是医院开展诊治活动必不可少的，医用耗材管理的好坏影响着医院的运转和发展。医院耗材的精细化管理是现代化医院发展的重要组成。随着新医改的深入，耗材加成的取消，耗材成为医院的成本负担，耗材的精细化管理实施必须加快实施。通过对 MR 医院耗材管理现状和问题进行分析，以精细化管理理论、SPD 医疗供应链管理理论、库存管理理论等，总结分析出 MR 医院在信息建设、供应商管理环节、库存管理环节、配送环节以及临床科室二级库管理不足之处，并对这些问题，提出了优化耗材管理的措施。本文研究结论如下：
（1）对于信息化建设不足，提出了做到院内系统的互通互联，破除各自为战，中心仓库信息“孤岛”得问题。做到了中心仓库对临床科室二级库的监管，对耗材的全程追溯管理。使院内耗材物流更加高效。
（2）在采购环节，利用信息化手段，实现了对库存的精确盘点，设置订货点，使采购数量更加合理。自动线上实行采购下单，使供应商更加及时配送货物。同时加强了对供应商的管理，建立了供应商评价系统，使医院能更好的选择优质稳定的供应商进行长期合作。
（3）在库存方面，通过信息化建设，对所有入库耗材进行扫码验收入库，在上架、出库、使用都做到扫码全程追溯，提高了库管人员工作效率，加强了耗材的监管使用。
（4）在中心仓库向临床或手术室二级库配送实行主动配送和定制配送，减轻了医务人员负担，减少了耗材的浪费，提高了配送效率。同时利用信息平台实现了对二级库耗材库存量进行实时监管，并对耗材目录字典不规范提出了建议，规范了耗材的使用，对耗材院内库存量也做到了精确掌握。
参考文献（略）