本文是一篇管理学论文，笔者通过对ZC医院的个案研究，提出优化思路，利用半结构化访谈、调查问卷、SWOT分析等手段，获得实证数据。在此基础上，本项目还将对县级公立医院成本管理体系进行优化，并对期望的成本管理效果进行评估。
第1章绪论
1.1研究背景与研究意义
1.1.1研究背景
党的十八大以来，习近平总书记就扎实推动公共服务作出了一系列重要论述，作为占据80%医疗资源的医疗主体的县级公立医院是我国医疗保障领域落实共同富裕的最根本细胞。同时县级公立医院改革是实现共同富裕的基础民生举措，也是切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。数字信息技术的发展为县级公立医院转变成本管理模式、优化医疗资源配置提供了契机。国家医保局自2021年5月以来推行的按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）就是以大数据的主要诊断加治疗方式的病种组合为基础，通过组别定位及付费标准建立统一的标准体系及资源配置模式，DIP医保支付已经成为国家医药卫生体制改革和国家、省医保局部署的重点改革任务。《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）等重要政策的出台，外加突如其来的新冠肺炎疫情，县级公立医院作为县域内的医疗中心，为承担疫情防控、公共卫生等工作，医疗收入减少，卫生支出增加，县级公立医院入不敷出，倒逼县级公立医院加强成本管理，主动走向成本管控之路。
因此，在DIP支付全面实施之后的县级公立医院，在社会公益与经济效益双模式的驱动下，如何将成本管理作为一种有效的手段，来推动县级公立医院的精益化运营，从而使其更好地适应医改的要求，实现成本的精细化管控，提高质量，促进可持续发展，成为我国县级公立医院亟待解决的关键问题。基于此，本文以ZC县级公立医院成本管理为研究对象，主要考察以下两个方面的问题，旨在能够为县级公立医院如何在DIP医保支付方式下通过成本的精细化管理实现公立医院高质量发展提供借鉴与参考。一方面，明晰DIP医保支付方式对县级公立医院成本管理模式的影响路径；另一方面，通过实地调研提炼出县级公立医院成本管理的新模式，并对新的成本管理模式的实施效果进行评价。
1.2文献综述
1.2.1关于医院成本管理的研究
通过梳理文献发现，已有关于医院成本管理的文献多从成本归集方法与成本管理内容两个方面进行分析，所以本文也从以上两个方面对相关文献进行综述。
（一）医院成本管理归集方法的相关研究
成本归集法最初采取的是一种简单付费模式[1]，也就是将制造费用等间接费用简化为直接费用。医院的成本管理归集方法最初借鉴企业的相关归集方法。
国外学者最先提出了作业成本法的概念，二十世纪三四十年代埃里克·科勒（EricK）首次提出了作业、作业帐户、作业会计等概念，1971年，乔治·斯托布斯（GeorgeS）教授提出了作业、成本、作业会计等概念，20世纪70年代，欧美各国都在尝试采用作业成本法（Activity-Based Costing，ABC），将间接费用按作业来归集、配置，这种方法适合于医院的各个方面，促进了医疗卫生服务的利用与品质的提升，同时还能进一步减少成本[2]。Bonacim C，Araujo A对ABC成本会计体系的实现进行了深入的论述，并对该体系的优点、面临的困难以及面临的挑战进行了详尽的分析[3]。由于ABC模式在许多企业中难以适用，因此，罗伯特·卡普兰于1984年提出了基于时间的ABC方法。Cannavacciuolo L，Illario M，Ippolito A等通过实例分析，提出了基于时间驱动的作业成本法，它既能突出最耗费费用的作业，又能准确区分各种作业的耗费模式[4]。
第2章概念界定与理论基础
2.1概念界定
2.1.1成本管理
在企业的日常经营活动中，财务会计和管理会计对成本管理的定义存在着差异：在财务会计中，成本管理是指按照会计标准及有关法律、法规，对企业所发生的各项费用予以确认与计量的一个过程。在管理会计中，成本管理是指为达到预先确定目标而使用的各种资源，并用货币计量的方法对其进行价值管理的过程。按照成本管理的实际情况、控制程度、决策的相关性，对各种费用进行分类。由于企业成本管理的应用日趋成熟，因而出现了一系列更为精细化的成本管理方法。
本文参考管理会计的定义即对医院进行费用管理与分析，制定费用控制对策，从而减少费用的一项活动[54]。根据县级公立医院的特征，对县级公立医院的成本管理进行了界定，包括成本预算、成本核算、成本控制、成本分析和成本评估等五个方面，它是县级公立医院管理的一个关键环节，它对于降低成本、提高效益和健康发展具有十分重要的意义。
2.1.2DIP医保支付方式
根据2020年10月国家医保局（《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》）对DIP医保支付方式的定义：按病种分值付费（Diagnosis Intervention Packet，DIP）是具有中国特色的自主研发的管理工具，它是用模糊数学的办法来解决医保支付的问题，包括了按病种付费和总额预算管理。
2.2理论基础
2.2.1资源配置理论
1662年，Petty表示“工作是财富的源泉，土地是财富的基础”，这一声明标志着资源配置理论的初现。接着，亚当·斯密指出，在自然市场下，每个人都会努力将他们的资源用于投资个人企业，同时努力实现个人企业的价值最大化，这将不可避免地导致整个社会福利的最大化。亚当·斯密用“看不见的手”这个比喻来形象地描述市场价格机制的调节作用，即通过这只“看不见的手”来协调社会资源的分配。Fuchs提出，经济学最基本的问题为资源配置问题。即经济和社会都要面对“生产什么、怎样生产、怎样分配”，如何按照人们的不同需要来分配和使用社会上有限的资源[55]。
我国目前医疗资源的配置无法满足人民群众不断提高的健康要求，因此，如何科学合理地配置和使用有限的医疗资源，成为了当前医疗变革中丞待解决的问题。即要对地区卫生资源进行优化配置，以最小的投入获得最佳的医疗服务，从而获得最大的健康收益。特别是县级公立医院，要使医疗资源合理分配，以满足人民群众的健康需要和卫生服务，要达到最优的医疗资源分配，就是要寻求一种既能满足社会需求又能获得最大效益的成本管理模式。
第3章 医保支付改革下县级公立医院成本管理发展现状 ................ 14
3.1 医保支付改革下县级公立医院成本管理发展历程 .................... 14
3.1.1 县级公立医院成本管理的发展历程....................................... 14
3.1.2 DIP医保支付改革的发展历程 ................................ 15
第4章 医保支付改革下县级公立医院的案例分析 ............................ 19
4.1 案例选取及简介 ................................ 19
4.1.1 案例选取 ........................................ 19
4.1.2 案例简介 .................................. 19
第5章 成本管理优化路径和预期效益分析 .......................... 30
5.1 DIP医保支付方式改革下的成本管理路径分析 .......................... 30
5.1.1 DIP医保支付方式改革下的成本管理优化动因 .................... 30
5.1.2 组织架构重塑路径对成本管理的优化 .................................. 31
第5章成本管理优化路径和预期效益分析
5.1 DIP医保支付方式改革下的成本管理路径分析
5.1.1DIP医保支付方式改革下的成本管理优化动因
根据调研分析出受访人员普遍反映的在ZC医院目前成本管理中亟待优化的问题，识别出了以下几个因素，进而确定了ZC医院成本管理的优化路径。
（1）管理职能的发挥有赖于与之相匹配的组织结构，医保、医疗和成本管理相融合要求对县级公立医院的内部组织结构进行改革，对过去固定的组织结构进行相应的调整或优化。
（2）构建权责明确、运转高效、监督有效的规章制度，才能使公立医院的成本管理达到规范化、精细化、科学化的要求。因此需要医院在相关制度建设上，通过积极推进医保、医疗和成本管理的融合，全面建立健全医院成本管理制度，实现“从无到有，从有到优”的制度建设。
（3）站在县级公立医院的成本管理的角度，应与DIP医保支付方式相适应，将DIP的病种费用作为病种预算成本、采取带价格的临床路径进行成本控制、根据DIP支付结果进行成本分析，然后对医疗过程进行优化。
（4）随着医疗信息化进程的加快，为我国医保支付方式的变革及医疗成本的精细化核算，提供了有力的技术支持，为医保支付改革的实行奠定了基础。构建一套有效的成本管理系统，不仅要对成本数据进行核算，还要求这些数据与HIS、LIS、PACS等业务系统进行互联互通，实现数据共享。同时，还需要集成数据资源，并在此基础上，对其进行全面分析，进而为医院的决策层做出正确的决策提供科学的依据。
第6章研究结论与政策建议
6.1研究结论
对于过去不断进行规模扩张的县级公立医院来说，在医保支付改革背景下，寻找一条新的成本管控之路以适应DIP医保支付改革显得尤为紧迫。基于此，本文以ZC县级公立医院为例，以医保支付改革为切入点，以资源配置理论、流程重组理论、目标管理理论、期望理论为基础，构建DIP医保支付背景下的县级公立医院成本管理优化模型。
通过对ZC医院的个案研究，提出优化思路，利用半结构化访谈、调查问卷、SWOT分析等手段，获得实证数据。在此基础上，本项目还将对县级公立医院成本管理体系进行优化，并对期望的成本管理效果进行评估。具体的研究结论如下：
（1）立足我国县级公立医院的成本管理与医保支付制度的发展状况，本文认为，将医保支付改革引入到公立医院的成本管理中，不仅契合了医保、医疗、医药三医联动发展的需要，更促进了医院转型发展。因此，DIP医保支付改革与医院成本管理的融合，降低了人们的医疗负担，提高了医保资金的使用效率，更好地满足了人们对医疗服务的要求。
（2）通过调研发现县级公立医院成本管理意识薄弱，本文基于DIP医保支付改革对县级公立医院的成本管理路径进行优化：一是对公立医院的内部组织结构进行改革，组建专职成本管理部门，使其更好地发挥成本管理职能；二是通过DIP医保支付改革背景下的成本管理，健全适合县级公立医院成本管理的规章制度；三是通过DIP医保支付改革背景下的成本管理，重构医保支付方式改革的成本预算、成本控制、成本分析等整个过程；四是整合资源，提升成本管理系统，达成资料共享；五是全面提升从业人员的业务素质与专业能力，建设一支复合型的人才队伍。
参考文献（略）