1. 前 言
1 立题背景
据第六次人口普查全国人口总数 134,000 万人，其中农民人口占50.32%，达到 67415 万人，这说明了一直以来农民都是我国第一大人口，而解决农民的健康问题，不仅关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展，而且还关系到整个国家的富强和安定、社会的稳定。2002 年，卫生部根据全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的总体要求，下发了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》：到 2010 年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度，使农民人人都享受初级卫生保健。随着新型农村合作医疗制度从 2003 年开始试点工作到现在 2010 年全面覆盖，出现了医疗费用的持续上涨，合作医疗基金的不合理使用以及管理成本增大等问题。由于新型农村合作医疗的基金的有限性，医疗费用控制问题不及时解决，必将导致基金的浪费和不合理使用，不能达到新型农村合作医疗制度设计的预期目标。一方面，新型农村合作医疗制度的实施必然增强农民的健康保健意识，参合农民的医疗需求得到释放；另一方，新型农村合作医疗作为一种医疗保险，必定会面临医疗机构出于经济效益的考虑，诱导需求，增加不合理的医疗费用。因此，建立完善、有效的医疗费用控制机制已成为新型农村合作医疗的重要任务。
2 国内外研究现状
2.1 国外研究现状
自上世纪60年代起，由于欧共体与世界大多数发达国家一样，已基本达到了满足所有居民基本医疗保健需要的公平性目标，而相比之下，卫生费用增长过快、卫生资源浪费的低效率问题比较突出，逐渐成为各国卫生改革当务之急的问题，特别是进入上世纪80、90年代，由于各国经历了不同程度的长时间经济衰退，卫生费用成为各国日益沉重的负担，所以除希腊外，欧共体各国实行了各种控制卫生费用增长的措施。欧共体各国采取了增强患者费用意识，促使患者就医行为变化，以达到控制卫生费用增长的目的。1983以来，欧共体各国实施了提高居民付费比例、增加自费药品种类、减少免费服务项目等各种强化费用分担功能的措施。德国还采取了奖励机制，在制度了具体的费用控制定额的同时，实行了非报销奖励的方法，对一年内报销费用低于一个月报销水平的居民，给予相当一个月报销水平的奖金。西班牙制定了国家人人健康计划，用以加强预防措施，从而从源头上达到减少医疗费用的目标。部分国家鼓励参加私营医疗服务。对于那些参加私营医疗服务的人实行收入税减免等措施。
2.2 国内研究现状
我国卫生总费用占 GDP 的比例一直呈上升趋势，有学者认为，比较理想的医疗费用的年增长速度应力争与国内生产总值增速持平。我国目前学术界对医疗费用控制方面的研究成果，主要集中在以下几个方面：
2.2.1 医疗费用控制的相关研究
涂洪谊[4]认为，医院的治疗主要以药物治疗为主，药品费用在医疗费用中占有巨大比例，因此要降低住院费用，主要从降低药品费用着手，采取综合措施降低住院费用。巩维国等以顺义区新型农村合作医疗为调查对象进行研究，认为医疗费用影响因素主要有制度的约束、医院不规范诊疗、药价虚高等。提出建立定点医院管理、建立合理就医引导机制、建立转诊制度等实施策略。
2.2.2 道德风险防范的相关研究
道德风险是指由于社会医疗保险的提供，医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的倒置社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。国内有学者提出抑制道德风险的途径有：①保险方与被保险方签订不完全保险合同，追求次优的经济效率。②从医疗服务供给方控制医疗保险道德风险。③防范医疗保险道德风险要双管齐下。
2.2.3 支付方式的相关研究
在政府与医疗机构的利益博弈中，政府的支付方式无疑是制约医疗机构的关键机制。政府主要通过供方支付方式控制、引导医疗机构行为，减少诱导需求现象，在补偿医疗服务成本基础上，避免医疗费用不合理的增长；通过需方支付方式在补偿参合农民患者医药费用同时，制约参合农民患者的行为，避免需方因道德风险而对服务的过度利用。而支付方式分为后付制和预付制，比如现今推广的单病种付费的支付方式就属于预付制。普遍学者认为预付制对费用的控制更具有效应。
材料与方法............... 15-18
结果 ...............18-45
1 不同费用类型患者之间的比较............... 18-24
1.1不同费用类型患者之间一般情况比较............... 18-20
1.2 类型患者之间的住院天数比较............... 20
1.3 类型患者之间住院费用比较............... 20-21
1.4 类型患者之间费用构成因子比较............... 21-24
1.5 分析............... 24
2 农合患者住院费用及其因素分析............... 24-45
2.1 资料统计描述 ...............25-27
2.2 四种疾病农合患者住院费用构成因子的比较 ...............27-32
2.3 影响参合患者住院费用的单因素分析 ...............32-37
2.4 影响农合患者住院费用的线性回归分析 ...............37-44
2.5 分析............... 44-45
结论
新型农村合作医疗费用控制，从影响费用的三方主体行为入手，采取有效措施，遏制浪费和不合理的医疗消费，确保合作医疗基金使用的合理性和可持续性。
首先，增强参合农民消费意识。参合农民往往过度利用卫生资源，在此基础上，实行费用分担是从源头上控制参合农民的医疗费用的首选机制。可以通过提高起付线、降低封顶线的策略，分别从这两个方面对参合农民进行经济激励，唤起其消费意识，使之在是否需求医疗服务、寻求何类医疗服务等方面更为理性。
第二，改变农合经办机构的支付方式。支付方式是指卫生服务付费方提供者(政府、保险公司、或病人)对卫生服务提供方(医院、医生)所提供服务进行费用补偿的方式。经办机构主要通过供方支付方式控制、引导医疗机构行为，减少诱导需求现象，在补偿医疗服务成本基础上，避免医疗费用不合理的增长。支付方式可分为后付制和预付制，新型农村合作医疗制度发展至今已逐步由预付制替代了后付制，具体可分为:按服务项目支付、按单元费用支付、按病种费用支付、按人头费用支付和总额预算制。但是单一一种预付制，都有各自的缺陷，因此我们可以形成混合支付方式，即以某种方式将后付制和预付制联合起来，从而取两类支付方式的优点，避其不足。
第三，引进医疗机构竞争机制。定点医疗机构作为新农合制度的载体，要有效控制合作医疗费用，就必须控制医疗机构提供的医疗服务的成本。引进一定的竞争机制，是使医疗市场质价比提升的有效策略。医疗机构只有通过更好的医疗服务、更低的服务价格才能在竞争中获得医疗市场的份额。这其中包括价格竞争、服务质量的竞争等。目前，我国某些地区新型农村合作医疗管理机构在选择定点医院时，通过采用价格竞争机制，这种方式已经很大程度的降低医疗服务成本。
最后，新农合经办机构要履行监督和控制义务。新农合经办机构作为参合农民与医疗机构的中间环节，有义务对两方进行监督和控制。从保险理论中，我们知道出于各自的经济利益，供需双方都会出现道德损害，会出现不规范的行为，监督与控制机制将使这些现象得到制约和控制。建立严格的处罚制度，确定监督内容和标准，使新农合监督控制有章可循；建立客观、公正的监督反馈机制，组织监管委员会并培训专门的监督队伍；加大政府和公众监督的力量，设立举报电话及信箱；确立严格的管理防范措施等方式建立完善的监督和控制系统。
参考文献
[1] 郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[M].北京:中国人民大学出版社,2002，432-448.
[2] 顾听.费用控制与新型农村合作医疗的可持续性发展[J].社会保障制度,2007，(9):22-23.
[3] 陈瑶.新型农村合作医疗支付方式的利益均衡研究[D].武汉：华中科技大学，2009，26-27.
[4] 张云宝.辽宁省新型农村合作医疗费用控制研究[D].辽宁：辽宁大学，2009：8-9.
[5] 孙群.中国农村新型合作医疗制度的研究[J].生产力研究，2006，76（3）：48-50.