1前言
1.1研究现状、成果
近年来,随着现代生活水平的不断进步以及生活方式的转变,冠心病(CHD)的发病率呈迅速上升的趋势,已成为威胁我国公众健康的重要疾病。我国第四部心血管病流行状况和防治调查显示:我国心血管病现患人数至少2.3亿,每年新发心肌梗死至少50万,现患心肌梗死至少200万人⑴。随着现代冠心病学的不断发展,直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary Percutaneous CoronaryIntervention, PPCI)已经成为治疗急性ST段抬高性心肌梗死(ST-elevationmyocardial infarction, STEMI)的主要手段,成为挽救STEMI患者缺血心肌、减小梗死面积、改善心功能、降低死亡率的最有效的方法。
然而,在接受再灌注治疗的患者中,约有30%的STEMI患者梗死相关动脉(Infarct Related Artery, IRA)的 通并没有带来心肌组织微循环灌注的改善,称为“无复流”现象。“无复流”现象的发生机制目前尚不明确。大量的临床研究和基础实验证实其与远端血栓栓塞、缺血相关性损伤、缺血-再灌注损伤、机体炎症、应激状态等因素有关。近年来大量的国内外研究表明,“无复流”现象是心肌组织灌注障碍的表现。心肌灌注不良是发生梗死延展、心室重塑、心功能不全、恶性心律失常等并发症的预测指标,发生心肌灌注不良的患者有着更高的近期和远期死亡率。因此,如何实现在开通梗死相关动脉、恢复冠脉前向血流的同时,早期预防心肌灌注不良,使梗死相关区域心肌组织微循环得到有效的灌注,是目前国内外介入心脏病学领域共同关注的焦点课题。
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1.2研究目的、方法
目的:1.急诊PCI术前上游的抗栓治疗的目的是:
(1).增加IRA的再通率。
(2).减少术后无复流及慢血流的发生率,但其治疗方案仍未明确。2.目前指南规定的上游治疗方案是ASA300mg+氯败格雷600mg,但此方案执行率低,呕吐发生率高,即使执行,亦不能保证药物全部被服用。此外,氯批格雷600mg亦不能立即发挥最大的抗血小板作用。3.新型抗血小板药物替罗非班属非肽类的GPlIb/ma受体拮抗剂,可以可逆性与血小板糖蛋白结合。静脉注射替罗非班能迅速起效,抑制血小板聚集。4.本研究观察急性STEMI患者行急诊冠脉介入治疗术前应用300mg阿司匹林+600mg氯B比格雷与300mg阿司匹林+300mg氯口比格雷+替罗非班两种强化抗血小板治疗方案的安全性与有效性。为STEMI患者行急诊冠脉介入治疗术前用药提供更完整可靠的定量信息。
方法:连续蹄2011年11月-2012年12月天津医科大学第二医院心内科以急性STEMI收入院、年龄小于75岁并且在发病12小时内就诊且行急诊PCI治疗的患者。以上患者随机分为两组,三联抗血小板组和双联抗血小板组各70例。
对所有入选患者均记录性别、年龄,询问吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病(DM)史、脑血管病史及病程。记录患者血常规、凝血常规、肾功能、电解质、血糖、肝功能、血脂、C反应蛋白(CRP)。以及术前、术后冠脉血流TIMI分级、冠脉血栓负荷和出院前心脏彩超示左室大小及射血分数、术后1周内心电图ST段回落的情况及出血情况、术后3个月内MACE事件等。采用SPSS17.0软件对数据进行统计处理。
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2 急诊经皮冠状动脉成形术术前两种抗血小板方案的疗效观察
对象和方法
2.1对象及方案
2.1.1研究对象
连续筛选2011年11月-2012年12月天津医科大学第二医院心内科以急性ST段抬高性心肌梗死收入院、年龄小于75岁并且在发病12小时内行急诊冠脉介入治疗的患者。以上患者随机分为两组,双联抗血小板组,以下简称双联组(术前均服用300mg阿司匹林+600mg氯卩比格雷)70例;三联抗血小板组,以下简称三联组(术前均服用300mg阿司匹林+300mg氯啦格雷,且静脉应用替罗非班)70例。替罗非班的用法是:先以0.4ug/kg/min静脉注射30min,再以O.lug/kg/min维持静脉滴注。所有患者均知情同意。
1.1.2入选标准
(1)持续性胸痛>30min。
⑵心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高,肢体导联>0.1mV,胸前导联>0.2mV。
⑶发病在12h内。
⑷年龄<75岁。
1.1.3排除标准
凡有下列情况之一者均不能入选
(1)1年内再发心肌梗死、1年内曾行PCI术或CABG术患者。
⑵心源性休克。
⑶对ASA、氯批格雷、替罗非班中成份过敏者。
⑷既往有凝血功能障碍、血小板减少(血小板减少至S100><109/L)及贫血病史。
(5)慢性肾功能不全(肌酐> 176.8mol/L),血液透析者。
(6)治疗前未能有效控制的高血压(收缩压2180 mmHg和(或)舒张压2110 mmHg)。
(7)近期(6个月内)有重大手术或外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史。
(8)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
(9)近期(4周内)内脏出血或近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。
（10)活动性出血或者出血素质,如4周以内的消化道或泌尿道出血,或有明确的
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2.2冠状动脉造影、PCI术及评价
应用美国GE公司生产的INOVA2000心血管造影机,以左侧格动脉为穿剌径路,以Judkins技术行冠状动脉造影术。左冠状动脉采用左前斜头位、左前斜足位、右前斜头位、右前斜足位,右冠状动脉采用左前斜、右前斜、头倾位,造影结果由至少两名心血管介入医师共同阅片,确定病变程度、PCI术前IRA的TIMI血流分级和病变处狭窄程度,术后TIMI血流分级,心肌显色分级。冠状动脉造影显示IRASTIMI血流2级或虽然TIMI血流3级但残余狭窄275%的患者行PTCA及支架置入。观察术中及术后有无出血和血小板减少等不良反应。
由两名有经验的介入治疗医师釆用血管造影方法共同判断术后有无“无复流”现象,本研究定义为:冠状动脉介入术中血管造影显示梗死相关血管TIMI血流在0?2级,排除影响血流的冠脉残余狭窄、夹层、疫挛或血栓形成等机械性梗阻因素存在。
2.2.1术前术后TIMI血流分级
TIMI血流分级的测定参照文献: 0级(无灌注)血管闭塞远端无前向血流;1级(血流通过但无灌注)在血管造影时,造影剂可通过闭塞部位,但不能充盈远端血管;2级(部分灌注)造影剂可完全充盈冠状动脉远端,但造影剂充盈远端血管及从远端血管床清除(或两者均有)的速度较以往无阻塞血管的充盈和清除缓慢;3级(完全灌注)进入阻塞远端血管床的前向血流和进入阻塞近端血管床的血流一样快,造影剂从阻塞远端相关血管床的清除速度和从同一条血管的非阻塞相关血管床或对应动脉的清除速度一样快。
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2研究现状、成果.............................................................1
2.1研究目的、方法............................................................3
2.2急诊经皮冠状动脉成形术术前两种抗血小板方案.....4
2.3对象和方法....................................................................4
3结果.................................................................................9
4讨论...............................................................................20
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3结果
双联组男性56名,女性14名;三联组男性61名,女性9名。双联组术中应用替罗非班17例,术后应用替罗非班51例,双联组平均年龄(58.47±9.28)岁,三联组平均年龄(58.3^=8.60)岁。有吸烟史者双联组50例,三联组56例。有饮酒史者双联组20例,三联组18例。合并高血压者双联组44例,三联组33例。
合并糖尿病两组各20例。合并脑血管病双联组13例,三联组14例。
3.1两组间一般临床资料比较
两组患者在性别构成、年龄、梗死前心绞痛、合并高血压病史、糖尿病病史、脑梗塞病史、吸烟饮酒史、入院血压、心率、干预时间、支架的个数、长度、直径以及血常规、凝血常规、肝肾功能、血脂、入院时血糖、血钾、CRP方面,两组间水平差异均无统计学意义(i^O.05),见表1、表2表中计量资料釆用(Us)或MCP25,/V5)表示,计数资料釆例(%)表示,以下表同。梗死前心绞痛:指梗死前48小时内绞痛发作者,1 mmHg=0.133kpa。
3.2两组间梗死相关动脉、冠状动脉病变支数、冠状动脉造影TIMI血流、心肌灌注MBG分级及PCI情况比较。
3.2.1两组患者梗死相关动脉分布、病变支数上差异均无统计学意义(P>0.05)。
3.2.2两组介入术
前冠脉血栓负荷分级、术前、术后TMI血流情况、术后心肌显色分级、术后TMI计喊数及出院前彩超结果比较PCI术前三联抗血小板组冠脉血栓负荷级别明显低于双联抗血小板组(3.84±1.51vs4.57±0.94, />=0.001见表4)。PCI术前冠脉血流0-3级发生率分别比较两组差异无统计学意义(/^=0.062);但血流达TIMI 2-3级者三联组明显高于双联组且两组差异有统计学意义(27.1% VS 10.0%, P=0.016<0.05见表4,图1);PCI术后两组比较TIMI 3级血流发生率差异有统计学意义(94.3% VS 78.6%, P=0.012<0.05见表4,图2)。两组中各有1例血栓自溶病例,造影时血栓己自溶,血流达到TIMI3级,未植入支架。PCI术后三联组校正的TIMI计顿数明显低于双联组(18.29±5.64 VS 21.49±11.43, P=0.038见表4),两组术中应用抽吸导管病例数无明显差别(P>0.05,见表4,图4)。
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结论
1.急诊PCI术前使用负荷量和维持量的替罗非班联合肠溶阿司匹林和氯批格雷使急性STEM!患者术前冠脉血栓负荷进一步减少,有利于血管开通,改善急性STEMI患者梗死相关动脉(IRA)的TIMI血流,减少术后“无复流”发生率,减少术后再梗死的发生。
2.三联抗血小板的早期联合应用使更多急性STEM患者术后梗死区域的冠脉血流,增加心肌灌注,挽救频死心肌。使得心电图抬高的ST段早期回落,提高心肌显色分级(MBG),从而改善心功能,临床预后更好。
3.三联抗血小板的早期联合应用并不增加患者出血发生率。两组患者均无严重出血并发症,证实盐酸替罗非班与肠溶阿司匹林和氯卩比格雷的联合应用在急性STEMI患者行急诊PCI中有良好的安全性。
4.三联抗血小板的早期联合应用使得3个月内的MACE事件(尤其是严重心绞痛、心力衰竭)发生率有降低的趋势,且并不增加死亡率。
总之,通过本研究得到证实,对急性STEMI患者,在急诊PCI术前联合应用负荷剂量和维持剂量的替罗非班治疗有以下优点:①患者进入导管室时更稳定,一般状态好转,术前冠脉血栓负荷减低,手术操作成功率高;②再灌注时间早,PCI术前TIMI血流分级提高,远端血管显示良好,微血管灌注更好;④PCI术后IRA获得更好的TIMI 3级血流,心肌灌注更好;⑤PCI术后IRA的无复流发生率减少,MBG分级提高,心功能恢复良好,预后较好。⑥并不增加出血并发症及3个月内的MACE事件发生率。
参考文献（略）