第一章 绪论
在人口老龄化、代写毕业论文医疗技术进步以及疾病谱变化等因素影响下，世界各国医疗费用普遍上涨。并且由于医疗服务市场本身的特殊性，医患之间信息高度不对称、供方具有非常强的技术垄断性以及地域垄断性，医疗风险不确定且医疗消费需求刚性，医疗费用控制成为世界难题。医疗保险制度介入以后，其作为第三方代替参保人员向医疗服务供方购买相应的医疗服务，医疗费用的上涨以及医疗保险制度的不完善又导致医疗保险基金支出增加，医疗保险费用迅猛增长。医疗保险费用的上涨中既有合理的部分也有不合理的部分，其中不合理的部分突出表现为医疗服务供方诱导的过度消费和医疗服务供需双方的欺诈行为，在我国这二者的产生又有其独特性。本研究将以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为主要研究对象，通过对现有医疗保险政策的梳理和评价，医疗保险费用根本原因的系统分析和直接原因的实证分析，探究如何通过医疗保险制度内生的对医疗服务供需双方的制衡机制实现对费用的控制，保障人们获得有效的医疗服务。
1.1 研究背景及问题的提出
本研究问题的提出一方面源于现实中我国体制性因素推动的医疗费用及医疗保险费用不合理迅猛上涨，另一方面源于我国医疗保险费用控制在理论上缺乏系统性和全面性。
1.1.1 现实背景
1.1.1.1 医疗费用增长迅速
1990 年至 2007 年卫生总费用由 747.39 亿元增长到 11289 亿元，年平均增长速度为 7.61%，而同期 GDP 的年均增长速度为 7.43%，超过了 GDP 的增长幅度。2009 年《第四次国家卫生服务调查主要结果》也显示，2008 年居民门急诊次均就诊费用为 169 元，次均住院费用为 5058 元，（分别比 2003 年增加 50 元和 1514元），按可比价计算，2003-2008 年均就诊平均费用增长 4.4%、住院平均费用增长 1.5%，虽然低于 1998-2003 年的 12.9%和 10.8%的增长速度（如表 1-1 所示），也低于同期 GDP 和城乡居民收入的增长，但患者在对医疗服务最不满意的方面仍是医疗费用高，并且医疗费用的上涨趋势仍在继续。
1.1.1.2 体制性因素导致医疗保险费用不合理上涨
医疗保险费用是参保人患病后发生的医疗费用总和，医疗费用的上涨推动了医疗保险费用的增加。医疗保险费用上涨的因素中既有合理的部分也有不合理的部分，其中不合理的部分突出表现为医疗服务供方诱导的过度消费和医疗服务供需双方的欺诈行为。这二者的产生又源于我国医疗保险体制和医疗卫生体制发展的不完善和不协调。我国社会医疗保险制度模式的确立，一方面帮助人们分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成家庭收人水平大幅度下降，保障公众的基本生活和维护社会稳定，另一方面作为付款人代替参保患者支付他们因接受医疗服务所发生的医疗费用，医疗保险机构以支付资金为手段连结并制约着医疗服务供需双方的行为。但医疗保险制度的第三方付费方式也使医患之间的经济关系退居次要地位，医疗保险机构与医疗服务提供方之间的经济关系上升为主导地位。在医疗保险制度内部缺乏有效制约的情况下，这种方式本身为医疗服务供方诱导过度消费和欺诈行为的产生创造了条件。
第二章 国内外文献回顾与分析
随着经济增长、人口老龄化、疾病模式的改变，人们对卫生服务需要迅速增加，卫生总费用和医疗保险费用增长较快，成为目前许多国家和地区共同面临的重要问题，专家、学者开始陆续投入到这方面的研究当中。上世纪 70 年代后期，国外开始注意对医疗保险费用的控制研究，主要集中于对医疗保险费用增长的原因、医疗保险费用的需求分析及预测、医疗保险道德风险和医疗保险费用控制的方式和对策的研究。上世纪 90 年代随着我国医疗保险制度的改革，国内一些学者开始了对医疗保险费用控制进行专门研究，主要从我国医疗保险费用增长的原因、利益主体行为对医疗保险费用增长的影响、医疗保险领域的道德风险以及医疗保险费用控制措施等几个方面展开。尽管中外共同面临医疗保险费用上涨难题，但由于经济发展、社会环境、人口结构和医疗保障制度等方面的不同，不同国家在控制主体、控制机制、控制方法和控制效果上存在着较大差异。
在对国外医疗保险费用控制措施的经验介绍方面，上世纪 90 年代一些学者较早的开始对国外其他国家医疗保险费用控制进行研究，全面系统的介绍了其采取的措施及相关经验（储振华，1991；宋连仲，1994；毛群安，1994；赵蓉，1995；张笑天，1996；胡善联，1997；郭士征，1998）。研究认为，控制医疗保险费用的增长，要采取长期有效、切实可行的费用控制手段，要改革医疗保险方式，完善费用监督管理办法，实施多种费用分担方式，同时要加强对医疗供方的制约和控制，并且控制供方往往比需方控制来得成功。易云霓（1992）、王鸿勇（1998）等专门针对医疗保险支付方式作为医疗保险费用控制的有效措施对国外情况进行了介绍。之后张笑天（2002）等人针对国外新的形势以及采取的新的控制措施进行了跟踪研究，对管理式医疗、按疾病诊断相关组分类付费办法等进行了介绍。
第三章 我国医疗保险费用控制的政策......................42-56
3.1 我国医疗保险费用控制政策的发展历程 42-44
3.2 现阶段我国医疗保险费用控制...................... 44-50
3.3 现阶段我国医疗保险费用控制政策......................50-53
3.4 新形势下医疗保险费用控制政策面临...................... 53-54
3.5 本章小结 ......................54-56
第四章 医疗保险费用影响因素...................... 56-81
4.1 医疗保险系统的利益主体...................... 56-57
4.2 医疗保险系统各利益主体之间的关系...................... 57-61
4.3 医疗保险机构与医疗服务供需双方...................... 61-67
4.4 当前各利益主体导致医疗保险费用...................... 67-75
4.5 医疗保险费用控制不力的恶性循环模型...................... 75-76
4.6 引起恶性循环关键因素的因果关系分析...................... 76-78
4.7 医疗保险费用不合理上涨的根本原因...................... 78-79
4.8 本章小结 ......................79-81
第五章 医疗保险费用影响因素的微观...................... 81-115
5.1 研究设计与方法 ......................81-84
5.1.1 资料来源 ......................81
5.1.2 主要分析方法...................... 81-82
5.1.3 指标选择及说明 ......................82-83
5.1.4 数据整理与样本描述...................... 83-84
5.2 医疗保险费用的单因素分析...................... 84-95
5.3 医疗保险费用的路径分析...................... 95-106
5.4 检验结果讨论...................... 106-111
5.5 医疗保险费用的直接影响因素......................111-113
5.6 本章小结...................... 113-115
结论
在医疗保险费用控制政策方面，针对需方的医疗保险费用控制政策中，存在个人负担沉重、公平与效率的矛盾、调节机制不明显、预防保健机制缺乏、针对需方的监督处罚力度不足等问题；在针对供方的医疗保险费用控制政策中则存在医疗保险费用结算管理办法尚不完善、定点医疗机构之间竞争不充分、针对供方的监督处罚力度不足等问题。应当针对这些不足，结合新医改形势，对我国医疗保险费用控制政策进行进一步完善。
在医疗保险费用影响因素的宏观系统分析中得出如下结论：（1）医疗保险系统涉及多方主体，各利益主体动机、目标、实现方式各不相同，在追求各自利益目标的过程中形成错综复杂的关系，医疗保险费用上涨是系统中各方主体在各自利益主导下采取行为并相互作用的结果。医疗保险机构在与医疗服务提供方、参保患者的博弈中对双方利益及行为进行着调节和制约；（2）各方行为以及行为的连锁反应交织在一起，医疗保险费用控制陷入恶性循环。其中，政府补偿不足、医疗机构营利性运营机制、医疗保险机构制衡能力弱是造成医疗保险费用不合理增长和恶性循环的关键因素，体制性因素成为导致我国医疗保险费用不合理上涨的根本原因。
在医疗保险费用影响因素的微观实证分析中得出如下结论：（1）对于医疗保险费用直接影响因素的分析，路径分析可以避免传统回归分析方法存在的局限性，通过建立假设性的因果关系模型来验证变量之间因果关系及直接因果关系和通过中介变量的间接因果关系，清晰地表达影响医疗保险费用各变量之间复杂的层次关系；（2）医疗保险费用的直接影响因素是多方面的，包括性别、年龄、个人负担比例、药费比例、医院类别、是否手术、是否输血、是否耗材、病种等。其中住院天数、个人负担比例、医院类别、病种、药品费用、其他临床特征对其有重要影响，性别、年龄等患者社会经济特征对医疗保险费用有一定影响，但与其他因素相比，影响程度较小；年龄、个人负担比例、药费比例、医院类别、是否手术、是否输血、是否耗材、病种这些变量既直接影响医疗保险费用，同时也通过住院天数对医疗保险费用产生间接影响。
在医疗保险费用控制的制衡机制设计中得出如下结论：（1）在费用控制的同时要兼顾健康保障，应正视并尊重各利益主体的利益目标；（2）随着我国医疗保险制度改革的深入，医疗保险机构拥有了更强的规模优势、信息优势和专业优势，具备了更强的对其他利益主体制衡的能力；（3）从医疗保险可以直接发挥作用的方面入手，可以构建包括事前的谈判机制、事中的结算机制、事后的考核评价机制以及全过程的信息披露机制和监督机制在内的系统、全面的制衡机制体系，用于平衡各方利益关系和控制医疗保险费用；（4）医疗保险费用控制制衡机制作用的有效发挥还有赖于一系列宏观政策的支持，包括政府加大医药卫生领域投入，三医配套联动，加强医疗保险信息化建设，发展社区卫生服务，培育医生职业声誉机制等。
参考文献
[1] 王虎峰，我国卫生医疗体制改革 30 年，邹东涛，发展和改革蓝皮书（No.1）——中国改革开放 30 年（1978~2008），北京：社会科学文献出版社，2008，663~696
[2] 贺红权，我国医药卫生体制的转型特征与演进趋势，中国卫生事业管理，2009，（4）：223~225
[3] 张立军，三医（医疗/医保/医药）联动改革总体设计研究，博士学位论文，同济大学，2008
[4] 程晓明，医疗保险学，上海：复旦大学出版社，2003：9~12
[5] 赵曼、吕国营，社会医疗保险中的道德风险，北京：中国劳动社会保障出版社，2007：12~15
[6] 周绿林、李绍华，医疗保险学，北京：科学出版社，2006：91~104
[7] 储振华，国外卫生经济学概论，南京：南京大学出版社，1991：79~93
[8] 宋连仲、赵竹岩，国外医疗保险制度比较研究，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：35~46
[9] 毛群安，美国医疗保险制度剖析，北京：中国医药科技出版社，1994：232~256
[10] 赵蓉等，国外医疗费用控制的方法和理论研究，中华医院管理杂志，1995，11（9）：573~577